开除厂籍留厂察看(油罐列车的生死时速，记03年独山子石化专线4.20列车脱轨重大事故)

参考资料:黑暗驯兽师哔哩哔哩【电脑还原】2003年新疆石油专列脱轨事故；百度文库，独山子石化列车“4.20”颠覆事故

装满燃料的油罐车

2003年4月20日1时28分，中国石油天然气集团公司独山子石化公司铁路管理处机务段司机秦某某、副司机李某某驾驶东风4B型内燃机车DF4-3677型机车牵引3401号油罐列车停在石油专用线南站4号车道，随后机车与列车从4号车道脱钩，转回3号车道继续运行。

1时43分，DF4-3677型机车与停运列车联动，组成3402辆油罐车(前两辆为空油罐车，后36辆为内燃重卡)，随后进行车辆检查和车辆报废(因车辆检查发现当时列车总重为2536吨，超过2500吨牵引车辆定数管理规定的载重限额，故报废1辆内燃重卡。1时56分，3402次列车(前2车为空油罐车，后35车为甩车后的重型柴油货车)编组完毕，随后石油专线南站值班员发出3402次油罐车列车可以启动的指令:“货车可以启动3402次。”

DF4B型内燃机车

油罐列车(无事故列车)

“货车准备开3402次，司机理解。”

1时56分，3402次油罐列车从石油专线南站发车。3分钟后的1点59分，列车离开南站500米，进入一条最大坡度为14‰的长下坡线。司机秦某某在按规定制动时，突然发现列车不但不能减速，反而时速从30公里提高到38公里。然后司机迅速增加额外减压，试图增加刹车效果。结果，车速继续提高到每小时46公里。见情况不对，秦某某、李某某立即采取非常制动措施。但是火车速度一点都没有降低，反而继续提高到了55公里的时速！其实火车已经处于释放状态了。

在所有制动手段用尽且完全无效后，秦某某于2时整通过无线列车调度通知前方石油专线北站、交接站值班员列车制动失败。

“货车刹车失灵3402次！”

并且北站和交接站值班员在接到3402油罐列车放行的消息后，立即确认了这一消息，并要求3402乘务组乘务员立即采取防范措施。

2时03分，3402次油罐列车以56公里的时速通过石油专用线北站，随后进入北站至石油专用线交汇处路段，下坡速度有所减缓。但是因为之前火车的速度已经聚集得足够快了，所以即使坡度慢下来，也无助于降低火车的速度，相反，火车的速度还在继续提高，只是提高的速度稍微慢了一点。3402油罐列车在2点16分进入交接站时，时速已经超过65公里。如果再往前冲，火车就会冲进奎屯站，后果不堪设想。所以，已经变成脱缰公牛的列车，必须停留在交接站。

奎屯站房

此时，石油专用线交接站值班人员已通知全站人员撤离到安全区域，并通知消防部门交接站上、出站道岔转向安全线-

此时，在DF4-3677号机车上，司机秦某某和副司机李某某此时并没有进入机械室避险，而是留在运行端的司机室做最后的制动努力，但仍然没有效果。因为他们还在下坡路段，在37辆装满柴油的油罐车的推动下，火车的速度还在提高。30秒后，他们已经看到了安全线尽头的地球失速(此时机车与安全线尽头的地球失速的距离不到50米)，这意味着列车的脱轨颠覆是必然的，此时此刻以70公里的速度跳下无异于自杀。此时，驾驶员秦某某命令副驾驶员李某某立即到机械室避险。此时，距离他们第一次接到值班人员的避险命令已经过去了16分钟，但他仍然留在驾驶室做最后的努力。

2时17分，3402号油罐列车在专用输油管线转运站上游方向冲出安全线终点土档，出轨翻覆。满载的柴油立即泄漏，产生挥发性油和气体，被油罐车倾覆摩擦产生的火花点燃。一分钟之内，发生了连环爆炸，现场顿时火光冲天。大火甚至冲进了邻近的奎屯站21号路，引燃了停在这里的三辆货车和存放在某处的几桶沥青，火势越来越大...

消防队员正在扑救3402起油罐车掀翻车辆的火灾。

事故DF4-3677机车断裂，司机秦某某当场死亡，正在机房避险的副司机李某某受轻伤幸存，24辆油罐车报废，直接经济损失344.89万元。构成货物列车脱轨颠覆、起火爆炸的重大事故。

事故由铁道部安全监管司事故调查委员会进行调查。

经查，这起事故的直接原因是3402油罐子列车前角塞门被人为关闭，导致后车无法制动，导致列车制动失灵、垮塌，最终冲出安全线挡墙，脱轨倾覆并引发火灾。

我厂厂长绘制的东风4B型内燃机车主车体第二视图

经仔细调查，这起事故的间接原因如下:

1.特油线南站值班值班员何某某在编制3402次油罐列车编组计划时，违反相关管理规定对牵引车辆定数规定的2500吨限额，导致发车前需甩挂机车，以减轻机车牵引重量。在降低机车牵引重量时，再次违反这一规定，下达了机车甩挂后第一空车的指令(机车甩挂后机车牵引重量为2515吨，仍超重)，为机车熄火后第二车前角塞门埋下了隐患(因仍超重，也指令接第一空车。

2.石油专用线南站检验员杨某某违反《钢铁管理部门站场细则》第三十四条第二款“试风不少于3次”的规定，在2次试风后发出试风完成信号，未进行第三次试风，从而失去发现角阀关闭的机会。

角塞门

3.石油专用线南站检验员杨某某、3402次列车司机秦某某违反《技术规程》第198条简要试验第5项规定，即列车制动软管分离时，应进行列车制动机简要试验。甩尾操作后没有对列车制动进行短暂的测试，这就失去了最终发现角阀关闭的机会。

督察(此图与本案无关)

4.3402次列车司机秦某某违反《技术规程》第二百六十八条规定:“货物列车在车站停车时，司机必须在列车发车前保持制动状态；发车前，司机会发出缓解信号进行缓解，确认符合发车条件后才能发车。

5.特油线南站管理不严，编组、调车、测风、记录不规范是导致此次事故的管理原因。

6.独山子石化公司铁路管理处规章制度不健全，教育培训不到位，日常管理不严格。这也是事故的管理原因。

根据调查结果，事故被列为中国石油天然气集团公司独山子石化公司铁路管理处全责，被铁道部罚款10万元。

铁路局石油专用线南站值班员何某某在编组列车时违规操作；违反操作规程，由其关闭的发动机2位前塞未回到开启位置，导致列车制动系统失灵，对事故发生负有直接责任。依据《刑法》第一百三十二条之规定，将其开除出厂，移交铁路司法机关追究刑事责任。

302次列车司机秦某某违反操作规程，简化操作程序。对事故负责。鉴于我在事故中死亡，我将不负责任。

铁管处专用油线南站值班列车检查员杨某某弃车后未向司机发出信号试风，因违规操作负事故责任。给予开除出厂，缓刑两年的处分(缓刑期满后重新计算厂龄)。

铁管处石油专线南站副站长兼安全员张，工作中不认真履行职责，安全检查不到位，对值班员、列检员违章行为监督管理不力，安全制度落实不到位，对事故管理负有直接责任，给予行政撤职处分。

铁管处特油线南站分公司书记徐，未认真履行监督管理职责，对司机、乘务员、检查人员违法行为监督管理不力。导致该单位员工安全意识差，规章制度执行不严格。他对事故的管理负有直接责任，并被给予行政记过处分。

铁路局管内石油专用线南站站长石某违反铁路局管内值班干部管理规定，未及时对值班人员工作进行监督检查。司机、乘务员、列车检查员对违章行为的监督检查不到位。对事故的管理负直接责任，给予行政警告处分。

钢铁管理部门安全监管机动室主任冯某对安全生产监督管理不到位，对司机、乘务员、检查人员违章行为监督管理不到位。负责监督事故的发生，给予行政警告处分。

钢铁部门生产调度室主任石某对车辆超轴现象监督、考核、管理不到位；缺乏对列车运行计划变更程序的管理。对事故的管理负有责任，给予行政警告处分。

铁管处副处长镇某作为分管运输生产和安全生产的领导，对安全工作缺乏有效的监督检查。安全工作落实不到位，员工安全意识淡薄，管理失职，对事故负有主要管理责任，行政记过。

铁管处常务副处长何某对安全工作重视不够，监督检查不力，导致基层单位管理不落实。对事故负有领导责任，给予行政警告处分。

铁管处党委书记王对安全工作重视不够，监督检查不力，导致基层管理不到位。对事故负有主要领导责任，给予撤销党内职务处分。

石化公司副总工程师、安全总监、安全质量环保处处长李对事故负有安全监督管理领导责任，给予行政警告处分。