不服工伤认定行政诉讼(工伤认定行政案件的审理思路和裁判要点)

工伤认定是社会保险行政部门根据职工和用人单位的申请，按照《工伤保险条例》规定的条件，对是否在法定期限内支付工伤保险待遇作出的行政确认。工伤认定行政案件围绕工伤认定或不认定的合法性进行审查，以监督社会保险行政部门依法行政，维护职工和用人单位的合法权益。现结合审判实践，对工伤认定行政案件的审判思路和裁判要点进行梳理、提炼和总结。

一个

典型案例

情况1:

判断与履行工作职责相关的合理场所

孙被公司指派去机场接人。孙从公司办公楼下了楼，想开车去医院的停车场，在一楼门口的台阶上滑倒了。医院诊断为颈髓过伸损伤合并颈神经根牵拉劳损，上唇挫裂伤，左臂擦伤，左腿皮肤擦伤。孙申请工伤认定，区人社局认为无证据证明坠落事故系工作原因所致，决定不予工伤认定。孙不服，请求法院撤销上述不予认定工伤的决定。

情况2:

上下班途中交通事故导致疾病的认定

胡在上班途中因交通事故伤了右大腿。当天，胡因急性下壁心肌梗死接受治疗。经司法鉴定，胡患有冠心病，本次交通事故诱发冠心病急性发作，存在间接因果关系，关联度为15%。区人力资源和社会保障局据此认定，胡某因交通事故致右大腿损伤属于工伤，但冠心病不认定为工伤。胡不服，认为区人社局未将本次事故诱发的冠心病认定为明显不当工伤，诉请法院撤销对被告工伤的认定决定。

情况3:

异地出差突发疾病死亡审核

毕某按公司要求到外地出差，在出差途中突发疾病，经送医院抢救无效于48小时内死亡。医院诊断为心源性猝死导致死亡。毕的家属向区人社局提交了工伤认定申请。经调查，区人社局认定毕某在实地考察期间突发疾病死亡为工伤。公司不服该决定，以毕突发疾病、死亡非工作时间及工作时间为由诉至法院，请求撤销工伤认定决定。

II

工伤认定行政案件

审判困难

工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，既注重对受伤职工的关怀，又督促用人单位改善劳动保护条件，实现社会整体利益的最大化。实践中，从业人员从事的行业类型相对多样，不同工种面临的职业环境风险也不同。工伤认定司法审查存在一定困难。

(一)

“三职”因素难以判断

“三工”因素(工作时间、工作地点、工作原因)构成工伤认定的基本要素，也是审判实践中最难把握的问题。对于员工能否主动加班、外出工作以及“八小时”工作制之外的时间能否视为工作时间，往往有不同的理解。固定工作岗位以外的相关区域和单位控制范围以外的场所是否属于工作场所，在司法实践中也存在争议。认定工伤还应考虑“工伤”的因素。因特定职责或特殊工作性质，无论是外出途中、用餐期间、工作间隙期间的伤害等。都是工作原因造成的无法直接判断，鉴定结果往往是分的。

(二)

工伤认定的特殊情况很难把握

《工伤保险条例》通过列举方式，明确界定了应当认定为工伤和视为工伤的不同情形，将故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀排除在工伤范围之外。在实践中，劳动和就业的形式非常多样，不同领域的工作内容也明显不同。案件涉及的工伤认定事实远比法律列举的要复杂。特别是对于可能认定为工伤的特殊情况，职工、用人单位和社会保险行政部门往往意见不一，司法审查标准难以把握。

(三)

难以证明事实劳动关系

职工能否享受工伤保险待遇与是否存在劳动关系密切相关，但事实劳动关系难以证明。部分职工被具备失业主体资格的单位或个人分配工作，只能提供证明效力较低的相关材料。用人单位往往通过劳务、承包、租赁、代理等关系否认事实劳动关系的存在，甚至以员工在岗前培训、试用期或招聘时提供的虚假个人信息作为否认事实劳动关系的依据，所以我们需要逐项认定这些抗辩理由。

(四)

很难平衡雇员和雇主之间的权益

工伤认定行政案件的审理需要考虑相应的社会效果，坚持预防为主、康复第一、及时救助的原则，有效预防和减少工伤事故。同时，要在保护职工合法权益和减轻用人单位负担之间取得平衡。在工伤认定领域，员工和用人单位之间往往存在利益冲突，不容易调和。案件裁判难以平衡双方的权益，涉案行政争议的实质性解决阻力较大。

三

工伤认定行政案件

审判思维与判决要点

公民、法人或者其他组织对工伤认定行政行为不服的，可以提起行政诉讼。法院受理此类案件的范围主要涉及社会保险行政部门作出的不予受理工伤认定申请的决定、工伤认定结论等具体行政行为。对于工伤认定的司法审查，法院应当从职权依据、执法程序、事实认定、法律适用等方面进行综合判断，既体现人文关怀和示范导向，又综合考虑社会承受能力，确保工伤职工医疗和生活救助的有效实现。

(一)

确定诉讼参与人和分配举证责任

工伤行政案件的参与主体主要包括职工及其近亲属、用人单位和社会保险行政部门。根据案件的具体情况，上述主体的诉讼地位分别对应于原告、被告或第三人。法院应在考虑职工、用人单位和社会保险行政部门举证能力差异的基础上，合理分配举证责任。

1

确定案件诉讼参与人

首先，合格原告。用人单位、受到事故伤害或者患职业病的职工及其近亲属可以申请工伤认定，对社会保险行政部门作出的行政行为或者不作为不服，也可以提起行政诉讼。

二、合格被告。对社会保险行政部门就工伤认定申请作出的行政行为提起诉讼的，作出工伤认定的行政机关为被告。复议程序结束后，复议机关决定维持原行政行为的，原行政行为作出机关和复议机关作为共同被告；复议机关改变原行政行为的，复议机关是被告。对行政不作为提起诉讼的，以负有工伤认定职责的社会保险行政部门为被告。

第三是合格的第三人。职工或者其近亲属提起工伤认定行政诉讼的，法院受理后将通知用人单位作为第三人参加诉讼。用人单位不服工伤认定决定提起诉讼的，法院受理后将通知受伤害职工为第三人。职工死亡的，由其法定代理人、近亲属或者其他利害关系人参加诉讼。

2

举证责任分配

第一，用人单位的举证责任。根据《工伤保险条例》第十九条规定，劳动者或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。这是因为劳动者和用人单位在证据持有、举证能力、生产经营状况、安全保障义务等方面存在明显差异，举证责任倒置更有利于查明案件事实。在“三工”因素和“在工作时间和工作岗位突发疾病”事实的认定上，用人单位承担否定一切工伤可能性的责任。如果员工在试用期、培训期内与用人单位形成管理与被管理、监督与被监督的关系，用人单位不能否认劳动关系的存在。

二、从业人员的举证责任。职工在劳动关系中处于被管理的从属地位，在申请工伤认定过程中，承担举证工伤事实的初步责任，客观陈述工伤发生的时间、地点、原因、伤害程度，提供劳动关系证明、医疗诊断证明或者职业病诊断证明等材料。社会保险行政部门主张职工申请工伤认定行政不作为的，应当提供职工已向该部门提出申请或者该部门已受理申请的证据。

第三，社会保险行政部门的举证责任。社会保险行政部门对工伤认定申请作出的行政行为或者行政不作为承担举证责任，应当提供证据证明被诉行政行为及其所依据的法律、法规和规范性文件的合法性。在工伤认定过程中，社会保险行政部门可以根据审核需要，对事故伤害进行调查核实，然后作出认定结论。

(二)

工伤认定行政案件审理要件

工伤认定行政案件中，一般不存在权限依据的争议，当事人的争议往往集中在事实认定和法律适用上。工作时间、工作场所和工作原因构成了工伤认定的重要标准，工伤保险义务主体的确定对于职工权益的实现也非常重要。

1

劳动关系存续期间的审查

劳动关系是劳动者与用人单位在劳动过程中依据劳动法律法规而产生的权利义务关系。用人单位自用工之日起与劳动者建立劳动关系。实践中，劳动合同的签订一般是认定员工身份的依据。通过签订书面劳动合同形成的劳动关系是标准的劳动关系，本案中劳动关系的期限认定并不困难。劳动者与用人单位应当依法签订书面劳动合同，但同时符合下列条件的，可以认定双方已经形成事实劳动关系:

第一，用人单位和劳动者符合法律法规规定的主体资格；

二、劳动者服从用人单位的劳动管理，从事由用人单位安排的有偿劳动，适用用人单位依法制定的各项劳动规章制度；

第三，劳动者提供的劳动是用人单位业务的组成部分。一般可以根据工资支付凭证或记录、社会保险证明、工作证、服务证、招聘登记表、登记表、考勤记录等证据综合确定双方是否存在事实劳动关系。但在特殊情况下，员工因工作时间短尚未领取工资、办理相关证明或缴纳相关费用而难以提供前述证据材料的，只能以其工作服、工作工具、办公用具、证件、宿舍证明等员工证言证明其劳动关系。

2

“三次产业”因素回顾

在“三工”因素中，工作原因是核心因素，工作时间和工作地点是判断工作原因的辅助因素。

工作时间一般是指劳动合同约定的工作时间、用人单位规定的工作时间、加班时间和完成用人单位临时指派的工作时间。员工从事工作事务的时间节点，通常是由员工和用人单位约定的。职工在正常工作时间以外自愿加班，没有单位强制安排的，只要从事本职工作，一般可以视为工作时间，除非用人单位有充分证据证明职工当时处理私事。

工作场所是指用人单位能够有效管理其日常生产经营活动的区域，员工完成特定工作所涉及的相关区域以及自然延伸的合理区域。一般来说，工作可以被定义为工作场所。员工为了完成某项特定工作应该或可能经历的相关领域也属于工作场所。

例如，案例1中，孙在公司办公楼的工作属于工作场所，其需要驾驶车辆到机场接人的停车场属于另一个工作场所。从写字楼到停车场，是孙往返于两个工作地之间的合理区域，也应认定为工作地。区人社局认为，孙的坠落地点不属于工作场所，将完成工作任务的合理路线排除在工作场所之外，不符合立法本意，也有违常理。因此，法院判决撤销区人社局作出的不予认定工伤的决定。

工作原因是指员工所遭受的意外伤害是由于自身工作、用人单位临时指派的工作或与工作相关的行为所造成的。员工受伤与自身工作岗位之间存在因果关系。在判断员工受伤原因时，应考虑其是否履行职责、是否受用人单位指派、是否与职责相关、是否基于用人单位的合法利益等因素。员工在工作过程中的过错不影响因果关系的成立。职工在工作时间和工作场所受到事故伤害，用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因造成的，一般应当认定为工伤范围。

3

审查工伤保险的责任主体

由于就业形式的复杂性和多样性，在特殊情况下确定工伤保险责任的承担者相对复杂。鉴于实践中存在双重或者多重用工情形，职工在实际用人单位发生伤亡事故，符合工伤认定条件的，应当认定为工伤。根据劳动和社会保障部的规定，部分职工同时被两个以上用人单位聘用，各用人单位应当分别为该职工缴纳工伤保险费，职工受伤时的工作单位在工伤发生后承担工伤保险责任。

涉及劳务派遣、挂靠、外派、转包等。，确定工伤保险责任主体的规则如下:

第一，劳务派遣单位派遣的员工在用工单位因工伤亡的，派遣单位是工伤保险的责任主体。

第二，个人挂靠其他单位对外经营，被聘用人员因工伤亡的，挂靠单位是工伤保险的责任主体。

第三，单位派遣到其他单位工作的职工因工伤亡的，以被派遣单位为工伤保险的责任主体。

四、发包人违反法律法规，将承包的业务分包给不具备发包人资质的组织或自然人。如果组织或自然人雇用的雇员在从事承包业务时因工伤亡，雇主是工伤保险的责任主体。

在挂靠关系和转包关系中，承担工伤保险赔偿责任的单位或者社会保险经办机构从工伤保险基金支付工伤保险待遇后，有权向有关组织、单位和个人追偿。

4

工伤认定行政程序审查

用人单位应当自劳动者受到事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门申请工伤认定。经社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按规定申请工伤认定的，职工或者其近亲属、工会组织可以在事故伤害发生后或者被诊断、鉴定为职业病后一年内，直接向社会保险行政部门提出申请。因不属于职工或者其近亲属的原因超过工伤认定申请期限的，延误的时间不计入工伤认定申请期限。上述原因包括不可抗力、限制人身自由、用人单位原因、社会保险行政部门登记制度不完善、当事人就是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼等。

社会保险行政部门应当自受理之日起60日内作出工伤认定决定，并书面通知职工或者其近亲属和用人单位。社会保险行政部门对事实清楚、权利义务明确的申请，应当在15日内作出工伤认定决定。工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政部门的结论为依据的，在结论作出前，作出工伤认定决定的期限中止。

(三)

应视为工伤的审查要点

符合工伤认定条件相对复杂，需要充分考虑工作时间、工作场所、工作原因等因素，综合判断是否符合工伤认定条件。

1

上下班途中非本人主要责任的通勤事故回顾

将通勤事故纳入工伤保险范围是社会保障制度发展的必然结果，但通勤事故只是发生在上下班途中。“上下班途中”一般指员工在合理的时间和路线内往返于单位和住所的过程。

对于通勤时间，除了考虑距离因素外，还要结合路况、交通、季节气候、事故等因素做出客观合理的判断。

对于上下班路线而言，合理的上下班路线不是唯一的或必要的路线，员工住所与工作地点之间的路线不限于最短路线，也不应由用人单位指定。涉及到是否绕行，可以综合考虑绕行的必要性和距离，结合交通拥堵、车辆故障等因素进行判断。

以下情况可以认定为“上下班途中”:

第一，在合理的时间内，在上下班和回家的路上、经常居住地、宿舍等合理的路线上；

二、在合理时间内以工作地点、配偶、父母、子女住所等合理路线上下班途中；

第三，从事日常工作和生活所需的活动，并在合理的时间和路线上下班途中；

第四，在合理时间内通过其他合理路线上下班途中。在工伤认定过程中，需要从法律的内在逻辑上正确理解通勤事故的范围，涉及诱发原发病时，适用范围不宜过宽或过窄。

例如，在案例2中，胡在上班途中发生交通事故，他对此不负有责任，因此造成的伤害应认定为工伤。而胡某在交通事故发生后诱发的冠心病急性发作，并非交通事故的直接原因，鉴定与交通事故无显著相关性。上下班途中交通事故直接造成的伤害应当认定为工伤，而间接诱发的疾病不属于认定为工伤的疾病范畴。区人力社保局将胡因交通事故直接导致的右大腿损伤认定为工伤，而未将胡因交通事故诱发的冠心病、急性心肌梗死认定为工伤，并无不当。故法院判决驳回胡要求撤销工伤认定决定的请求。

2

审查因工缺勤期间的工伤情况

根据《工伤保险条例》第十四条，因工外出期间，因工作原因受到伤害或者下落不明的，应当认定为工伤。“因工外出期间”仅限于员工受所在单位委派或离岗到本地区、外地或境外从事与其工作职责相关的活动。以下情况一般属于“因工缺勤期”:

一、劳动者受用人单位委派或者因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动；

二、员工被用人单位指派外出学习或开会；

三、员工因工作需要的其他外出。

由于工作时间的特殊性，工作时间包括休息、出差等时间，工作场所是流动的，工作内容和工作状态存在很多不可预测性。一般来说，职工在单位安排出国学习时，在安排的休息场所受到伤害的，应当认定为工伤；但与工作无关或被用人单位安排学习、参加会议的个人活动，一般不认定为工伤。事故伤害的原因应从以下几个方面综合考虑:是否属于岗位，是否属于单位临时指派，是否属于单位重大突发事件等。

3

检查工作时间和工作场所因履行职责造成的意外伤害

员工在工作时间和工作场所因履行职责受到暴力等意外伤害的，应当认定为工伤。暴力行为与履行工作职责之间是否存在必然和直接的因果关系，核心标准是伤害是否因履行工作职责所致。因工作纠纷在工作期间造成他人伤害的，可以认定为工伤；如果不是工作原因造成的，属于普通人身伤害，不应认定为工伤。因工作原因、工作需要或者吃饭、上厕所等正常生理需要而发生不可预见的意外伤害的，可以认定为工作原因；如果是个人恩怨造成的，不能认为是工作原因。

当你在履行工作职责时受到暴力伤害，可能会有一个滞后期。现场可能没有暴力，但是过一段时间就会有暴力，甚至是第三者。在这种情况下，即使你不在工作时间，也不在工作场所，如果伤害确实是因履行职责造成的，也可以认定为工作原因，更符合保护职工合法权益被认定为工伤的立法目的和立法原则。

4

审查其他应当认定为工伤的情形

凡在工作时间前后在工作场所从事与工作有关的准备工作或收尾工作受到事故伤害的，应认定为工伤。这里的“准备工作或者收尾工作”，是指工作所必需的准备工作或者收尾工作，以及为保证人体正常的生理和生活需要所必需的活动。

患职业病的，应当认定为工伤。“患职业病”的认定，一般以职业病诊断证明书或者职业病诊断证明书的结论为准。结论鉴定不符合规定的要求和格式的，社会保险行政部门可以要求重新提供。列入职业病诊断鉴定结论的单位对其工伤保险责任有异议的，社会保险行政部门可以根据鉴定结论先行认定职工职业病为工伤。

(四)

认定为工伤的案件审查要点

在司法审查中，需要准确查明案件涉及的相关事实，依据相关立法精神和裁量标准，判断是否符合认定为工伤的条件。

1

检查因工作突发疾病导致的死亡

突发疾病认定为工伤需要满足相应的条件:

首先，在工作时间和工作岗位；

二、致人死亡或48小时内经抢救无效死亡。

如果符合上述条件，即使疾病是由个人身体原因而非工作原因引起的，也可以认定为工伤。根据《劳动和社会保障部关于实施工伤保险条例若干问题的意见》第三条规定，上述“48小时”应当以医疗机构初诊时间作为突发疾病的起始时间。在工作时间和工作岗位上，人因突发疾病当场死亡，是否认定为工伤通常没有争议。如果不是当场死亡，需要提供医疗机构的病历作为证明，然后做出工伤认定决定。出差途中及从事准备、收尾工作，48小时内突发疾病死亡的，应根据实际情况判断是否符合工伤认定条件。

比如第三种情况，毕某受公司委派出差。出差期间，他住在公司安排的酒店房间里。出差期间，工作时间连续，工作地点可塑性强。毕某因公出差期间死亡应视为工作时间和工作场所，区人社局依法认定毕某死亡视为工伤。故法院判决驳回公司要求撤销工伤认定决定的请求。

2

其他认定为工伤的案件的审查

认定为工伤的情形还包括抢险救灾等维护利益和公共利益活动中的伤害，以及在部队服役的职工，因战、因工致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。在司法实践中，主要考察伤情与抢险救灾活动的相关性，旧伤复发是否因战争或工伤致残。需要注意的是，退役军人来用人单位旧病复发，符合工伤认定条件的，可以享受除一次性伤残津贴以外的工伤保险待遇。

(五)

工伤排除审查要点

符合工伤认定条件的职工，故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残、自杀的，不得认定为工伤或者视为工伤。审查是否符合工伤认定排除条件，一般以权威机构出具的事故责任认定书、结论性意见、人民法院生效判决书等法律文书为依据，但有相反证据可以推翻事故责任认定书、结论性意见的除外。前述法律文书不存在或者内容不明确，社会保险行政部门对相关事实作出认定的，应当结合相关证据进行审查。

IV

其他需要说明的问题

本文主要涉及社会保险行政部门认定或否定工伤的司法审查，不涉及工伤保险待遇。如果当事人对此有异议，可以通过民事诉讼解决。

来源:上海市第一中级法院