一审判决保险公司上诉(男子查出肿瘤后两家保险公司理赔一家拒赔，法院终审判需赔付)

本报高级记者王选辉

福州市民陈豪(化名)投保的三家保险公司重疾险中，合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样。但2020年他生病后，其中两人决定索赔，另一人不符合标准拒绝赔偿。

拒绝理赔的保险公司和谐健康保险股份有限公司福建分公司(以下简称“和谐保险”)索赔人表示，公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”标准。如果申请人不服，建议向法院提起诉讼解决争议。

2021年1月，陈豪将和谐保险诉至法院。福州市台江区法院一审认定，陈豪的疾病不属于涉案保险责任范围，不承担保险责任。之后，陈豪提出上诉。

2021年11月10日，福州中院对此案作出终审判决:认定陈豪的疾病属于“恶性肿瘤”，属于合同约定的保险责任范围，应赔付20万保险赔偿金。

查出肠癌后，两家公司索赔，一家拒绝赔偿

陈豪今年47岁，来自福建福州。他的妻子彭娟(化名)告诉本报，她对保险有很高的认识，并在2006年开始为自己和家人购买重疾险。直至2020年，她先后在中国平安人寿保险股份有限公司(中国平安人寿保险股份有限公司，中国平安)、中国人民健康保险股份有限公司(PICC健康保险)、和谐健康保险股份有限公司(和谐健康保险)为陈豪购买了不同金额的重疾险。

其中，和谐健康保险购买于2014年8月，保险产品名称为“和谐健康尊享定期防癌险”。首年保险1232元，保险期限20年，保额20万，确诊癌症赔付20万。

2020年5月，陈豪去医院做胃镜检查，发现肠道里有一个小肿块。7月初，陈豪在福建省立医院完成了切除手术。医院出具的病理诊断显示(直肠，ESD)肠道神经内分泌肿瘤(G1)浸润黏膜至黏膜下层，手术标本侧切缘及底部未见病变。

8月上半月，陈豪分别向中国平安、中国人寿、PICC健康申请赔偿。两家公司均认定直肠癌病理诊断属于G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”标准，并进行赔偿，共赔偿保额和医疗费用约208万元。

然而，在向和谐健康保险申请赔偿时，陈豪收到了一份“拒绝函”，理由是“不构成赔偿条件”。

论文对比了三家保险公司的合同，发现他们对“恶性肿瘤”的表述是一致的。

“同样的保险条款，同样的疾病，为什么理赔会有差异？”彭娟很惊讶。

拒赔的保险公司:达不到赔付标准

三家保险公司对“恶性肿瘤”的描述都是:“指恶性细胞不受控制地生长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，并能通过血管、淋巴管和体腔向身体其他部位扩散和转移的疾病。根据病理检查结果，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和相关健康问题国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。”

其中，以下疾病不在恶性肿瘤覆盖范围内:1)原位癌；2)相当于Binet分期方案A期的慢性淋巴细胞白血病；3)霍奇金病，相当于Ann Arbor分期方案I级；4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤和转移性皮肤癌)；5)TNM分期T1N0M0或更低的前列腺癌；HIV感染或艾滋病期间的恶性肿瘤。

和谐保险公司的保险合同解释部分第7.7条就是上述内容。

论文注意到，“恶性肿瘤”的上述表述源于2007年由中国保险学会和中国医师协会共同组建的重疾保险专家委员会，研究制定了《重疾保险疾病定义和使用规范》(以下简称《规范》)。该规范是我国首个标准化的重疾保险行业操作指南，规范了恶性肿瘤等重大疾病的定义和程度，确保重疾保险中25种疾病的定义和理赔标准一致。

本报此前曾随陈娟前往和谐健康福建分公司了解情况。索赔人告诉陈娟，虽然陈豪病情达到“浸润”，但没有“破坏周围细胞”的表述，相关索赔申请已上报总行，总行认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”标准。

对于其他两家保险公司已赔付但和谐健康不理赔的问题，理赔员表示，公司判定病理结论仍未达到公司认可的标准，如果不服理赔决定，可以向法院提起诉讼。

直肠神经内分泌肿瘤(G1)是“恶性肿瘤”吗？

2021年1月，陈豪向法院提起诉讼。

法院认为，本案争议的焦点是陈豪所患直肠神经内分泌肿瘤(G1)是否属于涉案合同约定的“恶性肿瘤”范围。

双方签订的保险合同第2.3条约定，在合同有效期内，经过等待期后，被保险人经医院专科医师首次诊断为患本合同所指的癌症，保险人根据合同约定给付癌症诊断保险金。

判决书称，和谐保险公司认为“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”不符合保险条款第7.7条关于癌症的规定，不属于《疾病及相关健康问题国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

和谐保险认为，陈豪不能证明他的直肠神经内分泌肿瘤(G1)属于ICD-10的任何一种恶性肿瘤。所以不应该承担赔付保险金的责任。

陈豪认为，其提供的疾病证明可以证明其肠道神经内分泌肿瘤(G1)已经浸润并扩散至粘膜下层，符合保险合同第7.7条关于恶性肿瘤的定义，肠道神经内分泌肿瘤(G1)不在保险合同的承保范围内，应由和谐保险承保。

终审:该病为2007年“恶性肿瘤”，需要赔偿

2021年7月14日，福州市台江区法院对此案作出一审判决。

台江区法院认为，陈豪提供的疾病证明、病理报告、出院小结不能证明其所患直肠神经内分泌肿瘤(G1)符合保险合同中癌症的定义，故驳回其诉讼请求。

陈豪拒绝接受，然后上诉。

二审福州中院认为，本案争议的焦点是陈豪所患直肠神经内分泌肿瘤(G1)是否属于涉案合同约定的“恶性肿瘤”。直肠神经内分泌肿瘤(G1)不能简单从病名判断其是否属于涉案保险合同的“保险责任”范围或世界卫生组织《疾病和有关健康问题国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

福州中院表示，2020年11月，中国银行业监督管理委员会发布了《中国银行业监督管理委员会关于运用

福州中院表示，2020版与2007版“恶性肿瘤”的区别在于可分为轻度和重度两类。在2020重症疾病表中“恶性肿瘤-重症”的定义中，特别指出7类疾病不属于“恶性肿瘤-重症”，其中第七类为“无淋巴结和远处转移且WHO分级G1以下的神经内分泌肿瘤”即被保险人所患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”疾病被排除在2020版重疾目录中的“恶性肿瘤-I”之外，属于“恶性肿瘤”轻症范畴。

福州中院认为，本案保险合同虽适用2007版重疾目录中定义的“恶性肿瘤”，但该版本中的“恶性肿瘤”并未区分严重程度。只要疾病是“恶性肿瘤”，保险人就应该按照保险合同进行赔付。因此，上诉人所患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”属于本案合同约定的保险责任范围，保险人应予以赔偿。

综上，福州中院撤销一审判决，认定和谐保险需支付陈豪保险金20万元。

编辑:崔轩图片编辑:史佳慧

校对:张燕