保险律师在线咨询免费(想了解保险理赔？这是我咨询律师、保险专家后的攻略指南)

保险理赔问题一直是大家关注的热点。大家都知道真相。大家连续缴费很多年，但是如果发生了风险，却得不到理赔，这是大家都不愿意看到的。

我们之前有过很多关于理赔的文章，昨天沈兰军和一位接了大量保险理赔诉讼案件的律师进行了长时间的沟通。今天希望给大家一些切实有效的建议。我们今天的主要讨论如下:

保险公司理赔的流程和原则是什么？

大保险公司理赔真的很顺利吗？

目前关于索赔纠纷的法律诉讼有哪些？

如何理解两年不可辩驳条款？

第一，不同保险公司的理赔标准是否不同？在说这个话题之前，先看一个粉丝的留言，在理赔问题上很有代表性:

为了避免广告，沈兰军隐去了这两家公司的名字。同时，我也仔细查阅了很多资料。目前国内还没有数据证明大公司的理赔比小公司好。相反，因为保单数量多，一些大公司每年的投诉会更多。

其实这个问题的本质原因是人们对保险公司的不了解。我们分开来说吧。

保险索赔与公司规模的关系:

首先要明确一个概念，就是看过广告的都是大公司，没听过的都是小公司。

截至2016年，我国共有财险公司78家，寿险公司76家，再保险公司9家。每个公司都有自己的定位和战略。不是每个公司都会到处打广告。自然不是你没听过的公司或者小公司。反而有很多非常低调务实的公司，广告少，运营成本低，产品设计合理，越来越被市场认可。

我们买的保险的本质是和保险公司签订的合同。从签订的那一刻起，保险和和解协议的内容就由法律合同确定了。理赔与公司的大小、规模、知名度无关。在沈兰军看来，能否进行理赔，取决于合同本身的条款。

保险公司如何理赔？

保险公司每天都会报各种理赔。在保险公司看来，理赔和销售单一样，都是最正常的事情，因为在设计保险的时候，已经考虑了理赔的概率，除了理赔，保险公司还有很多利润。

因为你没有在保险公司工作的亲戚，理赔的时候他们会照顾你，自然不会故意刁难某个人。保险公司是一个庞大的组织，分工细致，规章制度极其成熟。理赔标准完全依据产品条款、相关医疗法律指引、公司运营指引。只关心自己能不能达到理赔标准，从来不关心自己是谁！

保险理赔的原则是:好的理赔不犹豫，坏的理赔不犹豫。以沈兰军比较了解的一家保险公司为例。每个理赔案件都有严格的流程，需要有完整的监督检查过程。全省参与理赔的有几百人，有权拒赔的只有极少数。

至于在小保险公司买保险是否靠谱，我们之前有一篇文章，可以查一下。

二、关于理赔纠纷，有哪些诉讼？

现在媒体极度发达，保险公司特别在意自己的声誉。在各种材料准备充分的情况下，沈兰军已经看到了理赔款当天到账的情况。以重疾保险理赔为例:

正常的理赔流程如下:

报案:被保险人报案并提交各种材料。

初审:正常理赔符合标准的会在几天内赔付。

如有异议:

报案:被保险人报案并提交各种材料。

初审:初审不合格，则转入谈判流程。

谈判:会有专门的谈判人员与投保人沟通，具体是初审结果是什么，要不要赔付，赔付多少。如果双方无法达成一致，将转入调查程序。

调查:保险公司委托第三方机构进行调查，根据调查结果再次与被保险人沟通。如果不能达成一致，后续可以通过法律诉讼解决。

目前，专门从事保险诉讼的律师事务所很多。昨天咨询的专家沈兰军是深圳一家律师事务所的合伙人，该所近年来受理了大量保险理赔纠纷。据了解，目前他已经接触了很多理赔纠纷，比如重疾保险纠纷、意外险纠纷、猝死纠纷等。，而定期寿险和医疗保险的诉讼相对较少。

意外险纠纷:

比如跑步猝死、高原反应、中暑、食物中毒等。不是意外。我们普通人对意外的理解和保险公司的定义是有差距的。保险公司对意外的定义是:外部的、突发的、非故意的、非疾病的。

争议1的例子:

比如小啊的同学性格随和，家庭和睦，早上做饭的时候突然摔死了。保险公司无法确定这位大叔是自杀还是因为意外从山顶跌落而死亡，所以会产生纠纷。

争议2的例子:

一个同学在酒店吃饭时喝了半斤白酒，饭后呕吐窒息。这里有一些争议，比如呕吐物窒息是不是意外。另外，合同条款虽然免除醉酒，但并没有界定什么是醉酒。

以上两个例子都是沈兰军给出的例子，从法律层面讲并不严谨，仅作为举例。我们之前描述过一些不符合事故的情况。

重疾保险理赔纠纷:

众所周知，重大疾病的补偿标准主要分为以下三类:

诊断达到疾病级别后才进行赔付:例如恶性肿瘤、双耳耳聋、双眼失明、重度三度烧伤、重度原发性肺动脉高压等。这些都很好理解，只要确诊就会付款。

达到一定症状才赔付:比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、重度脑损伤、语言能力丧失，这些更多的是协议。

规定手术后才支付:比如重大器官移植或造血干细胞移植、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，更多的是关于手术和治疗手段的约定。

在这里，深蓝君为大家找了一个重疾理赔纠纷案例。你可以看看:

因为急性坏死性胰腺炎，小啊报案申请赔偿，但保险合同约定的赔偿标准是需要进行坏死组织清除手术，而小啊采用的是胰床插管引流。虽然新技术也达到了治疗效果，但并不等同于合同约定。

最后法院判决保险公司赔偿，保监会针对类似情况专门发文。保险理赔要顺应医学发展的趋势，这也是我们投保人的一大保障。

有的是由于代理人在销售时以各种理由没有如实告知所有条款，或者投保时忽略了免责事项，导致被保险人对保险的期望值过高，理赔时出现纠纷。

也有因申请人不如实告知、坐等危险等原因造成的。先说说实话，做保险理赔。

三、买保险，你应该这样健康告知！

在告诉我们真相之前已经有详细的解释了。在实际工作中，沈兰君遇到过很多被健康信息搞得心烦意乱的朋友，在我看来，大部分都是自己吓自己。

线下投保通知:

对于线下保险的长期保单，沈兰军建议:只要是健康告知问卷的内容，都要如实回答。

只是一份保险公司的问卷。不同的公司会有一定的差异。

此时，一定会有朋友产生疑问，我需要列出我所有的既往病历吗？比如几个月前发烧，几年前半月板检查，十年前门诊检查记录？如果你真的懒得仔细回忆，我相信你还是能列出一大堆文章的。我们看看保险法是怎么规定的。

保险法第十六条:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的解除合同的权利，自保险人知道解除原因之日起超过三十日不行使的，该权利消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

只有那些足以影响保险公司是否承保或提高保险费率的才需要如实告知。未披露内容对承保结论无影响的，保险公司不能拒赔或解除合同。

如果你不确定自己的问题是否影响核保，或者代理人无法给你专业的建议，那么沈兰君建议你如实告知。保险公司的核保团队都有深厚的医学背景和实践经验，这个问题就交给他们吧。

网上保险通知:

对于网上投保的产品，采取询问告知的方式，没有询问的不要求告知。

以“带E的阳光健康”为例。本产品只查询了乙肝大三阳。如果你是乙肝携带者或者小三阳，自然可以买。关于讲真话的问题，我们之前有过专门的文章。

四、不可抗辩条款，你需要知道这些

2009年《保险法》修订后生效的“两年不可抗辩条款”对投保人非常有利，对我国保险业产生了积极而深远的影响。

深蓝君为大家翻译一下:

被保险人有义务如实告知其健康状况。

由于投保人的故意或者过错，保险公司有权在合同成立后2年内解除合同并拒绝赔偿。

合同成立两年后，保险公司不得擅自解除合同或者拒绝赔偿。

沈兰军赞成两年不可辩驳条款的主要原因如下:

保险业现状:我国保险业与发达市场不同。目前采取“宽进严出”的政策。每年都有大量新人进入保险行业，造成行业混乱。而且我们买保险的时候没有录音录像。在很多情况下，很容易争论是代理人没有做好他的工作，还是申请人故意隐瞒他的病史。有了2年不可抗辩条款，避免了很多纠纷，同时也保护了保险行业的声誉，促进了行业的繁荣。

专业医学术语:我们在投保时，个人健康信息部分有大量的医学术语、密密麻麻的文字、疾病内容，不易理解，极其考验我们的记忆力。

所以沈兰军特别支持颠扑不破条款，为监管部门点赞。这里并不是说两年后一切都好了。现在所有的门诊/住院记录都可以通过医保记录查到，想隐瞒太难了。

比如你投保时已经发生了重疾，这种情况就不适用于两年的抗辩期，否则就是变相鼓励恶意骗保。所以恶意隐瞒甚至构成欺诈，两年无可辩驳的抗辩也没用，必须在法律依据上做。

关于2年不可抗辩条款，我们之前已经在专门的文章里做了详细的解释，并列举了很多法院案例，大家可以研究一下。所以沈兰君的态度是:虽然有颠扑不破的条款，但还是要尽量说实话，树立科学良好的保险意识，不要玩火，以免给自己带来不必要的麻烦。

今天沈兰君就为大家详细讲解理赔的方方面面，都是我个人的看法，仅供大家参考。目前保险行业发展迅速，鱼龙混杂在所难免。我看到很多媒体和个人出于自己的目的发布各种信息，让本来就很复杂的情况雪上加霜。

如果你身边有朋友被保险、理赔、健康告知等问题困扰，那么我建议你把文章发给他。让大家明明白白买保险。作为消费者，我们有知情权，我们理应得到应有的尊重！

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