开颅手术赔偿多少合适(做开颅手术竟然拒赔，原因竟然是没有做介入？保险公司这样合适吗)

商业保险对我们每个人都很重要，是不可逆的选择。不要等到事故发生后才“后悔”之前没有理性认识商业保险的本质，不要拿自己和家人去“赌博”。只有理性认识商业保险，认清这些不足，做好事故前的准备，才能发挥商业保险的作用。

2018年7月，江苏如皋开发区，50岁的谢先生从百年人寿保险公司购买了一份10万年优选护身符终身重疾险，保额10万元，附加保额10万元附带意外伤害保险，附加保额1万元附带意外伤害住院医疗。缴费年限15年，一年主险保费5410元。

2019年6月，谢先生被确诊为双颈动脉中重度狭窄。如皋医院医生建议谢先生去大医院治疗。同年7月，谢先生到上海同济医院就医。医生检查发现，谢先生的颈动脉狭窄程度已经达到70%，建议他做开颅手术。就这样，谢先生经历了一个多月的治疗，花了10万左右才康复出院。

到家后，谢先生向百年人寿申请重疾险理赔，但保险公司相关工作人员表示，由于谢先生没有做介入治疗，不符合疾病条款的相关规定，不能理赔。

谢先生说，当他让医生选择手术方式时，医生告诉他，介入手术无法达到很好的治愈效果，需要开颅手术。

谢先生还说，如果能通过介入治疗得这个病，我不会冒险开颅自己去做手术。因为开颅手术显示这种情况很严重。

随后，记者打开谢先生的重疾险保单，小病保障责任中有一项“颈动脉狭窄介入治疗”的保障条款。但是谢先生说他做的是开颅手术，应该属于重疾范围，但是为什么不能索赔？

最后，记者电话联系了百年人寿相关工作人员，对话内容如下:

记者:大脑已经开颅了。为什么达不到理赔要求？

工作人员:因为不符合相关规定，所以没有介入！

最后，在视频中，谢先生觉得自己已经“接受了方案”，并善意提醒大家，在购买保险之前，一定要看清楚合同的相关条款，再签合同。

在过去的一段时间里，因为冠状动脉手术是“开胸手术”的一种选择，风险高，却遇到了保险公司的严厉理赔。或者选择风险较小的介入治疗却得不到保险公司的理赔。这个矛盾的问题引发了很多保险理赔纠纷。“小手术”不符合“重疾理赔条件”的，勉强可以接受；而这个案例正好相反，因为做了“大手术”却不符合“小手术理赔条件”，拒绝赔偿。那么这个事情就有点说不过去了。具体原因在哪里？我们不要担心。通过这个案例，我想告诉你以下几个方面:

1.谢先生购买保险的弊端分析

2.谢先生购买该保险的条款分析

3.谢先生购买的保险可以赔付吗？

4.这个案例给我们带来了什么启示？

5.给谢先生的几点建议

一、保险性价比

从视频中谢先生的保险构成可以看出，谢先生购买这份保险时，50岁，一年保费5000多元，缴费年限15年，可以购买一份保额10万的终身重疾险。

重疾险一直是商业保险中最贵的险种。在此之前，我国商业保险业基本被老八大保险公司垄断，价格基本处于高位。正是因为现在保险行业的开放，很多新的公司成立，新险种的加入逐渐降低了重疾保险中的费率。即使是现在，这个保险费率和老八公司的产品还是有不少差距。例如:

中国人寿的“中国人寿庆典版”，保额10万元，19年缴费，每年保费6700多元。

中国平安的“守护百万”，保额10万元，缴费15年，每年保费7600多元。

泰康人寿的“享健康”保额10万元，15年缴费，每年保费6900多元。

通过简单对比，可以看出价格差距还是比较大的。当然，差价只是单纯从性价比上比较，不考虑保障责任和公司服务。

我们买重疾险，其实是买了保额。在有限的预算内，保险额越高，对我们的消费者越有利。但是，我们也不能盲目的只选择性价比高的保险。还有一个赔偿责任和索赔门槛的问题。其实不同公司的险种都有自己的目标客户群体。如果他们经济实力弱，需要保护，不妨考虑这类公司的产品。要想“肿脸充胖子”，就要考虑未来每一年带来的支付压力。如果承受不起，选择退保，损失会很大。

第二，保险保障缺失

我们可以看到，谢先生的主险既有意外伤害，也有重疾保险的意外医疗。显然，谢先生的保险责任缺少最实际的百万医疗险。

为什么我反复强调百万医保？正是因为我们买保险是为了防范疾病或意外带来的经济损失和可能的巨额医疗保险费用。

很多人喜欢先买重疾险却忽略了百万医疗险在这里，我想强调的是，我写这些案例并不是要否定商业保险的作用，而是让大家理性看待不同类型商业保险的不同作用。重疾险是一种附条件赔偿的保险。如果不在保险范围内，或者不符合相关疾病的赔偿要求，是没有赔偿的。它只是起到给符合补偿条件的人提供一定的经济补偿的作用，绝不能当作“保命钱”。

真正“救命”的保险一定是百万医疗险，因为百万医疗险只要住院费用合理且必要，就可以报销，是医疗险最有力的补充。两者结合基本可以报销大部分治疗费用。也许你觉得几万块的医药费还是买得起的，没必要买几百万的医药费，没有危险，没有实惠。万一不幸的医药费是几十万，几十万甚至上百万的医药费，医保封顶线只有14万，剩下的我们自己负担得起怎么办？

本案中，谢先生进行了开颅手术，花费10万元左右。视频并没有说明谢先生的医保报销情况。这里先做个假设。谢先生的医保报销比例是50%-60%，因为谢先生是异地就医，报销比例可能更低。那么按照50%报销，谢先生自己要承担5万的治疗费用。

如果谢先生有几百万的医保，按照谢先生的年龄，一年的费用大概在1100-1300元左右。目前市面上百万医疗险，重大疾病无免赔额，而谢先生如果买的是可以保证续保5、6年的产品，不仅可以承担5万自费部分的大部分，还有未来几年进一步报销的保障。你觉得每年几千块的保费不值吗？

买保险最担心的就是理赔问题。按照常识，我们理解开颅手术应该属于重大疾病的保障范围，但是开颅手术并不是重大疾病的法定保障范围，也就是说不同的保险公司对“开颅手术”的理赔是不同的，所以能否赔偿要看合同中具体的相关条款。

一、关于谢先生购买保险产品相关条款的约定

与谢先生这次意外相关的保障有两项，一项是本合同中轻症保障范围内的“颈动脉狭窄介入治疗”。合同规定该担保如下:

(1)经血管造影证实一条或多条颈动脉狭窄50%以上；

(2)对上述狭窄血管进行了介入治疗以缓解症状，包括血管成形术和/或支架植入术或颈动脉粥样斑块清除术。

从字面上看，我们不难理解这种索赔情况需要“介入手术”或支架植入或颈动脉粥样斑块去除手术。谢先生做的是开颅手术，字面上不符合这个约定。

另一种是重症监护中的“颅脑手术”，在本合同中有规定(这类重症监护称为“颅脑手术”):

为了治疗颅内动脉瘤、帕金森氏病和癫痫，在全身麻醉下进行开颅手术。

不需要手术切开或切除组织的治疗(如伽玛射线、脑血管神经辐射的介入治疗如栓塞形成、溶栓和立体定向活检)和因意外而进行的脑部手术不在承保范围内。

这样，该险种的开颅手术只针对颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的开颅手术，其他不在保障范围内。

从该险种的两个字面解释和理赔条件来看，谢先生的情况确实不在理赔范围内。

第二，谢先生的情况是不是所有险种都不在保障范围内？

我们以上面提到的几家保险公司的产品为例。

中国人寿“中国人寿庆典版”

开颅手术的重症监护没有责任，只有一个叫开颅脑动脉瘤破裂出血。在轻度病例中，在颈动脉中进行血管成形术或动脉内膜切除术。

中国平安“百分百守护”

开颅手术索赔:

被保险人因疾病或意外进行过全身麻醉下的开颅手术(不含颅骨钻孔及经鼻窦开颅手术)，因垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤、血管瘤等原因进行的开颅手术不在保障范围内。

泰康人寿保险

关于开颅手术，有轻症也有重症，具体赔偿要求是:

重者，被保险人因疾病或意外已进行全身麻醉下开颅手术(不含开颅手术和经鼻窦开颅手术)，因故意伤害导致的开颅手术不在保障范围内。

轻症情况下，被保险人因疾病或意外已经进行过全身麻醉下颅骨钻孔手术和经鼻窦开颅手术，但因故意伤害导致的颅脑手术不在保障范围内。

信泰人寿的完美人生守护者

开颅手术严重代偿的规则是:

与泰康健康的严格赔偿规则相同

超时代百年人寿保险

开颅手术的赔偿规则和平安的《守护百万》里的重案赔偿规则一样。

我们从中可以看出如果谢先生购买了平安、泰康人寿、信泰人寿甚至百年人寿的不同险种，那么谢先生就可以获得这次开颅手术期间的重症保障赔付。但并不代表这些险种的保障范围就比较完善。重疾险的保障范围因家庭而异，甚至因类型而异。一种疾病不足以说明整个保险的保障范围是否全面。其实任何一种保险都会有我有你没你，你有我没你的问题。

世界上已知的已被发现并命名的疾病有2万多种，未被发现或未发现病理的疾病更是数不胜数。重疾险的保障范围现在最多不超过近200种。除此之外，同样的疾病还有很多不同的形式在里面，再加上一些免责责任和赔偿条件。重疾险只要出险是不可能理赔的！

从上面的列表中我们可以看出不同保险公司的产品甚至同一家公司的不同产品在重疾险的责任上都会有所不同，但是我们无法预测自己以后会患什么疾病，也无法尽力避免这种重疾险赔付条件的限制，所以如何保证我们的消费者能够得到最大的保障利益是摆在我们面前的问题。

我有以下建议供你参考

一、重疾险的保障范围有一定的局限性

重疾险保障周期长，保险中疾病的保障范围和理赔条件不能改变，不能满足临床医学的发展和我们未来的保障需求。因此，重疾险的购买一定要根据经济实力在不同的人生阶段进行适当的补充，不能只在一家保险公司购买，还要尽量选择几种不同疾病类型的产品，更好地提高疾病的保障范围。

第二，重疾险的作用要分清，不能过分依赖

重疾险是有条件赔付的。它的作用只是弥补我们的经济损失，不能作为“救命钱”的储备。要想得到全面的保障，必须匹配上百万的医疗保险，以应对可能出现的巨额治疗费用。

百万医疗险的续保一直让很多客户担心。不过，最近市面上出现了三家长期保障续保的保险公司，分别是:

中国太平洋百万元医疗险保障15年续保；

中国平安的E-life长期医疗险保障续保20年；

新华人寿的建华保费长期医疗保险保障续保10年；

这三款产品的出现，弥补了大家对未来百万医疗险续保的担忧。当然，以后每个家庭都会陆续出现类似的产品。以后会关注这些产品的优缺点。

三。在事故诊断之前我们应该做什么

购买了重疾险的客户，往往会忽略一些去医院前的“准备工作”。事实上，正是因为这个准备工作没有做好，一些情况让我们无法顺利拿到重疾险的赔付。

我们无法控制重疾险保障范围的限制，也无法在购买时判断哪一类保险的一般疾病条款对我们更有利。【/s2/】那么在确诊和就医前一定要做一个重疾险的判断。

在去找医生诊断之前，我们可以和医生沟通一下，确定自己可能得了什么样的病。这时候我们最好拿出重疾险保单，查看相应的疾病条款和理赔条件。

比如谢先生这次的经历，如果是第一次在如皋医院，其实已经知道了脖子的情况，但是当地医院治不好，需要转院治疗。这时候谢先生要拿出自己买的重疾险保单，在小病中看到这个疾病的保障责任和理赔条件，才知道可以通过介入治疗获得小病的保险金。

但是我们不能因为买了保险就控制医生推荐的治疗方案。毕竟医生才是权威。谢先生到达上海同济医院后，医生也解释说介入手术无法达到很好的治疗效果，只能通过开颅手术。那么这个时候谢先生还需要在重疾险合同中找到开颅手术的相关保障责任条款。当谢先生看到开颅手术不在理赔范围内时，是否会做出先介入手术获得轻度赔偿的选择，如果治疗后开颅手术的决定仍然不理想？也许有，也许没有，但一定比手术后被保险公司拒赔好很多。

其实这样做的一个好处就是，先给自己一个预期，避免最终预期和结果差距太大对心情的影响；另一个是确实有一些情况。在不影响处理效果的前提下，选择符合理赔要求的处理方式，会避免很多不必要的理赔。

四。保险从业人员的重要性

虽然我们可以做一些前期准备，但是大部分人在实践中很少有精力和专业能力把保险合同条款讲清楚，所以无法做出对自己最有利的决定。这个时候我正忙着准备治疗，所以心理负担很重，家人可能精力有限或者想不出这些内容，所以最好的办法就是找一个卖你保险的代理人。

我之前在很多文章里说过，保险代理人的销售能力和演讲技巧是可以在短时间内习得的，但是理赔服务确实需要日积月累的不断学习和经验积累。如果一个代理人在理赔服务中不能帮助客户解决问题，维护客户利益，那么这个代理人显然是不合格的。

如果你现在有服务保险从业人员，一定要衡量他的理赔服务能力。事实上，保险公司对员工的理赔服务都有相关的培训内容，但很多员工“重销售轻服务”，导致大部分客户被允许去保险公司办理自担风险，这就涉及到很多隐患。

例如，当客户决定去医院时，正常的理赔服务开始。员工首先要核实客户购买的保险是否在保障范围内，等待期是否已过。明确告知客户，避免不切实际的“期望”；

之后要告诉客户一些就医的细节，比如最常见、影响最大的部分就是“主诉环节”。很多客户往往会夸大病情或者记不清自己出现症状的时间，和医生使用“模棱两可的时间点”，医生也会夸大时间节点来回避一些“情况”，比如告诉医生。如果症状出现在你买保险之前，你认为保险公司会正常赔偿你吗？

另外最重要的一点是服务人员要查看客户可能患有的疾病以及所购买险种对应的疾病理赔条件，尽量接近理赔要求。比如这次谢先生的案例，如果有保险服务人员可以提前告诉谢先生介入可以获得多少赔偿，开颅手术得不到赔偿，至少给谢先生选择权。无论结果如何，谢先生最后都不会造成很大的心理落差。

如果没有专门的服务人员，这些内容我们自己掌握，不仅是为了自己，也是为了家人。

我们不想用重疾险，但是真的要出险了才发现重疾险和我们之前的想法很不一样。当我们明白了，就没有办法弥补了。得了重大疾病挺麻烦的，得不到保险公司的赔偿更是雪上加霜。所以奉劝每一个还算健康的人，在购买商业保险之前，险种一定要配置齐全，重疾险加百万医疗险是最基本的保障体系；

其次确诊前，一定要查看重疾保险合同中的相关条款，做到心中有数。在不影响治疗效果的前提下，多与医生沟通，尽量使用合同要求的治疗方法。

最后，根据自己的经济能力，适当的时候补充重疾险，在多家门店购买，尽量寻找不同保障范围的产品，尽可能覆盖重疾险赔付的疾病保障范围。

写在最后

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