保险赔偿纠纷答辩状(胜诉案例丨保险公司拒不理赔，律师力争终获赔)

网站首页 >> 公司法 >> 正文

简介：本案律师黄淑芬律师，王梦娇律师案件详情程女士通过保险平台向某保险公司投保了一份人身意外险，保险金额共计59.6万元。保险期间为2019年11月10日0时至2020年11月9日24时。险种如下:主险为身

本案律师

黄淑芬律师，王梦娇律师

案件详情

程女士通过保险平台向某保险公司投保了一份人身意外险，保险金额共计59.6万元。保险期间为2019年11月10日0时至2020年11月9日24时。险种如下:主险为身故和伤残，附加险为意外伤害住院、意外住院津贴和意外伤害门诊医疗。

2020年8月2日上午，程女士在家打扫卫生时到医院摔伤，手术后于2020年8月12日出院。2020年12月8日，程女士申请伤残等级鉴定，鉴定意见为程女士因外伤评定为九级伤残。程女士向保险公司申请赔偿，却被告知该事故为间接独立事故，不符合意外伤害保险的赔偿责任，拒绝赔付。

争议焦点

程某某委托我所律师、律师代理本案，属于人身保险合同纠纷。在与保险公司的沟通中，本次纠纷的焦点总结如下:

1.程女士的摔倒是否属于保险条款规定的意外。

2.程女士的既往史在伤残结果中的参与程度如何，本案中的“意外”是伤残结果的直接原因还是近因？

3.评估结果是否具有参考价值。

办案思路

接手此案后，根据双方沟通结果及我所现有证据，针对诉讼焦点，、律师认为，本案中，程女士向保险公司投保了人身意外伤害保险，保险公司也出具了保险单，双方之间形成了保险合同关系，保险公司应承担合同约定的保险责任。

1.程女士的摔伤属于保险条款约定的意外伤害，保险公司应当按照合同约定承担赔偿责任。

保险公司的人身意外伤害保险条款明确规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180日内被评定为构成残疾的，由保险公司承担残疾保险责任。而“意外伤害”的定义是“外部的、突发的、非故意的、非疾病的客观事件，是意外事故对身体造成的伤害。”程女士的摔倒符合这一条款。

2.这个外伤是造成程女士残疾的主要原因，不属于保险合同约定的免责范围。

根据保险公司人身意外伤害保险条款，被保险人在本次意外伤害事故发生前已经伤残的，保险人按照合并后的伤残程度给付相应比例的伤残保险金，但扣除原伤残程度对应的伤残保险金。该条款规定的是“现有残疾”，不能将残疾界定为疾病，程女士的骨质疏松属于年老体弱导致的正常生理功能退化，不属于残疾，不属于保险合同约定的免责事由或者扣除残疾保险金的事由。因此，保险公司应根据程女士的伤残程度全额给付相应的伤残保险金。

办案经过

1.查阅案例，搜索法律法规，为我们的辩护意见提供理论和案例支持。

2.提交答辩状、证据清单和证据材料，迅速立案。

3.配合法院重新鉴定伤残等级。

办案结果

本案一审法院判决支持我们的诉讼请求，判决保险公司10日内赔付保险金10万余元，我们一审胜诉！

本文标签：保险赔偿了个还赔偿吗

温馨提示：本文是作者科普法律发表的文章，不代表本站观点！如有侵权请联系我们删除

上一篇：醉驾去法院拿判决书(10人犯危险驾驶罪，被中山法院判了)

下一篇：盗窃赔了钱还要坐牢吗(男子偷3万元查刑法后还回2万7，自已给自已量刑，被抓也是轻罪)