保险合同中载明的对于保险标的在约定的保险事故发生时(近因原则在意外伤害保险合同纠纷中的适用)

——焦作中院判决苏某某等人诉PICC保险合同纠纷案。

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裁判要点

在保险合同纠纷中，应充分运用近因原则，准确判断事故的近因，进而确定各方的责任。在此过程中，如果双方对事故的近因存在争议，难以确定并直接决定事故是否属于保险范围，则应根据案件的审理情况和公平原则确定理赔金额。

【案例】

2018年8月29日，被保险人文县五德镇村委会与保险人中国人寿焦作支公司(以下简称)签订保险合同。合同规定的被保险人是包括苏某某亲属李某某在内的215人。其中，保险责任条款约定，被保险人遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内因意外伤害身故的，PICC按照保险金额扣除已给付的伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对被保险人的责任终止。2019年5月6日，被保险人李某某因意识不清、恶心呕吐住进文县人民医院治疗。经过治疗，他的病情没有明显好转，但病情依然严重，家人放弃了治疗。李某某于5月11日出院后死亡。苏某某等人诉至法院，要求赔偿损失。

[裁判]

河南省温县人民法院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害并由此导致残疾或死亡为保险标的的保险合同。意外伤害应当是由外部的、突发的、非故意的、非疾病的客观事件直接造成的伤害。本案中，现有证据无法证明被保险人李某某的死亡是因意外跌落还是疾病所致。在没有确切证据证明其死亡原因的情况下，考虑到本案情况，中国人民保险公司应对原告的保险金给付请求承担50%的保险责任。

宣判后，PICC不服，提出上诉。河南省焦作市中级人民法院认为，李的死亡是承保事故所致还是自身疾病所致，难以认定。本案符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(以下简称《保险法解释三》)第二十五条规定的情形。据此，一审法院判决上诉人承担部分保险金并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。故作出判决，驳回上诉，维持原判。

【评论】

本案争议的焦点是如何确定事故的近因，在用尽措施后仍不能确定近因时，如何合理分担责任。

1.近因原则的本质及判断方法。邻近原则是判断损害因果关系的一种特定逻辑思维。一般来说，是指只有当保险事故最直接、最有效的原因属于保险责任范围内时，保险人才承担保险责任，对于保险责任范围以外的原因造成的损失，不承担责任。近因原则的意义在于，在保险标的损害纠纷中，判断事故最直接的原因是否属于保险责任范围，进而确定各方的责任。根据以上对近因原则本质的分析，判断近因的方法是基于普通人对前因是否直接导致后效的认识，以及后效是否是前因的自然延续。如果是，前因就是近因；反之，则不然。

2.近因原则的新发展--分配原则。实践中，被保险人的损失原因很多，因此近因的确定过程相对复杂，经常出现“被保险人的损失是由保险事故或非保险事故造成的，免责原因难以确定”的情况。此时，如果要求原告承担因保险事故造成被保险人损害的举证责任，或者反过来要求保险人承担因非保险事故造成被保险人损害的举证责任，很可能举证责任过重，容易导致判决不公。近年来，随着公平原则的引入，近因原则有了新的发展，由此产生了分摊原则。这一原则体现在《保险法解释三》第二十五条，即被保险人的损失是由保险事故造成的，还是由非保险事故造成的，难以确定。当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

3.在这种情况下可以应用共享原则。本案中，根据原告提交的病历资料，被保险人李某某有颅脑骨折、脑出血的症状，属于连续多种原因造成的损伤。根据医学理论，李的死因有两种可能。一种是摔倒导致头部骨折导致脑出血，导致死亡。因近距离接触而摔倒，摔倒属于意外，符合保险合同约定的意外导致死亡属于保险事故；另一种是脑出血导致的跌倒死亡。颅脑出血是近因。颅脑出血属于自身疾病，不符合意外的定义。不能认定为保险事故，然后认定保险人承担赔偿责任。因此，本案判决的关键在于具体损失原因的确认，即近因的认定，从而判断是否属于承保事故。

关于李死亡原因的认定，原告根据自身情况提供了尽可能多的保险单、保险合同、主治医生见证证明，并申请鉴定机构对李的死亡原因进行鉴定。但由于超出了鉴定机构的鉴定范围，未予受理，导致无法认定李系因摔伤致脑出血死亡还是因脑出血致摔伤死亡。从近因判断的角度来看，被保险人的损失是由保险事故还是非保险事故造成的存在争议，符合《保险法解释三》第二十五条的规定。因此，应适用分配原则，根据实际情况酌情分配保险费，以达到合理分配损失、法律效果与社会效果相统一的结果。

案例编号(2020)渝0825初字第894号、(2020)渝08字第3166号

案例撰写人:夏宁群连河南省温县人民法院

来源:蚌埠检查