保险理赔一定要责任认定书吗(与交通事故无关的损伤，保险公司赔吗？)

在交通事故中，受害者的受伤有时是由多种原因造成的。除了事故造成的直接伤害外，还与受害人自身体质、原有疾病等诸多因素有关。由于因果关系的复杂性和相关法规的不完善，此类案件处理难度较大。

近日，湖北省黄梅县人民法院顺利审结一起机动车交通事故责任纠纷案。法院判决后，双方均提起上诉，送达判决书，并向执行法官送锦旗。

案情回顾:2020年7月26日，甲在小池镇清江大道由西向东行驶。右转时，正常驾驶三轮电动车的B发生侧翻，导致B受伤，三轮车受损。事故经黄梅县公安局交警大队认定，甲负事故全责，乙无责任。事故发生后，B某被送往黄梅县第三人民医院和浙江省台州市第一人民医院住院治疗，并接受了双膝关节置换术。

2021年3月30日，乙委托蕲春明心法医司法鉴定所对伤残程度等进行鉴定。鉴定意见为:人工关节置换术后，B某事故致双膝关节损伤，构成九级伤残。

2021年10月29日，平安产险黄冈公司申请对B某提出鉴定意见，请求法院委托依法具有鉴定资质的鉴定机构对B某右膝关节第二室置换与交通事故之间是否存在因果关系、创伤参与程度、伤残等级进行重新鉴定。12月16日，黄冈初剑法医司法鉴定所给出鉴定意见，B右膝关节置换术与事故存在因果关系的，构成九级伤残，外伤参合率10%；如果B的右膝置换与本次事故无因果关系，则不予评定伤残。

争议焦点:B右膝关节治疗与交通事故之间是否存在因果关系，外伤参与对保险公司责任(医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金)的影响？

判决结果:为了查清案件事实，办案法官多次到交警部门和黄梅县第三人民医院调取事故记录、现场照片、B某的案情等。经调查发现，黄梅县第三人民医院的入院记录中记载，B某因意外事故入院治疗。临床体检发现体表损伤主要在左前额、左脸颊、左前臂和左膝关节等部位。，且其右膝体表无明显外伤，说明其右膝未遭受直接暴力。浙江省台州市第一人民医院对B的右膝关节影像及手术记录也充分显示B有明显的右膝关节退行性变、股骨外侧髁良性病变、右膝关节骨关节炎等疾病。此外，B某未向法院提供充分证据证明其右膝损伤与事故之间的关联性，故法院推定其右膝置换手术与涉案事故之间不存在因果关系，对其右膝置换手术的医疗费用及相关费用不予支持。此外，关于外伤参与对保险公司责任的影响，法院认定，参与不影响保险公司在强制保险范围内的责任，原告对商业保险中损失的扩大存在过错。综合考虑B的实际伤害情况和鉴定机构的鉴定意见，决定保险公司在强制保险之外承担50%的赔偿责任。

经过多方努力，这起备受争议的交通事故责任纠纷案，历时一年，仅用30天就结案了，双方都很满意。

法官点评:在查明案件事实的基础上，结合医疗机构的病历资料、鉴定机构的鉴定意见及其他在案证据，认真认定受害人的治疗行为与交通事故之间的因果关系。在伤害参与和保险公司赔偿责任问题上，由于强制保险制度的目的和基本功能是保证机动车交通事故的受害人能够得到快速有效的赔偿，它更注重受害人损失的赔偿功能，不考虑事故责任和双方的过错程度，自然也就不考虑伤害参与。一般来说，受害人没有过错，其特殊体质对损害后果的影响不是可以减轻侵权人责任的法定情形。本案中，由于原告故意隐瞒自身疾病，导致损失增加，应当在商业保险的限额内酌情减轻侵权人的赔偿责任。