太平洋保险官网首页(患者花5万切瘤后不理赔，太平洋保险：良性肿瘤不在保障范围)
其他 | 2023年06月16日 | 阅读：186 | 评论：3
本报记者颜瑜实习生李丹宇杨洁茹
日前，家住江苏宿迁的康涛(化名)向本报“澎湃质量报道”栏目反映，其于2016年9月向太平洋保险公司购买了金友生命终身寿险(分红型)A款保险，2021年3月确诊右侧肾上腺神经源性肿瘤，肿瘤切除后要求保险公司出险。保险公司拒绝理赔，理由是他的肿瘤是良性的，不属于保险责任范围。
康涛案例报道本文图片由受访者提供。
我认为康涛保险公司拒绝赔偿是不合理的。“当初保险公司的业务员告诉我，72种重疾都可以投保，只要住院一万多元就可以赔钱。为什么我现在拒绝赔偿？”康涛说，在购买过程中有一种情况是被推销员误导了。
本报讯(www.thepaper.cn)注意到，在康涛与中国太平洋财产保险股份有限公司无锡分公司(以下简称“太平洋人寿无锡分公司”)签订的人身保险合同中，良性脑瘤并未纳入保障范围，也未约定“凡住院一万元以上者均可赔钱”。
中国人寿保险股份有限公司无锡分公司理赔部一工作人员回应本报(www.thepaper.cn)称，经核查并返回康涛原投保情况，整个购买过程不存在销售误导。康涛的肿瘤不属于恶性肿瘤，不符合保险合同约定的重大疾病或特定疾病的理赔范围。
通过这个案例，多位律师提醒消费者，疾病的理赔应以保险合同为准，什么疾病真的可以理赔不能凭自己的理解，一定要以合同约定为准。订立合同时，投保人一定要仔细阅读合同条款，详细询问。
驳回5万元治疗费的诉讼请求
康涛告诉该报，2016年9月，太平洋人寿无锡分公司的一名业务员联系他，卖给他一份金友生命终身寿险。“当时业务员说这个保险可以保障72种重疾，住院一万多就可以赔钱。”康涛说，在推销员的推销下，他很感动。“我总是找上门来，所以我就想买。”
康涛提供的一份寿险合同(下称“合同”)显示，2016年9月13日，投保人康涛购买了一份金友人寿的终身寿险(分红型)A份额，外加一份金友人寿的重疾险A预付款。
当时在康涛购买的险种
康涛说，他拿到合同后，发现了“厚厚的一份合同复印件”，里面有很多专业内容，但他当时没有仔细看。2021年3月，康涛在东吴大学第一附属医院查出右侧肾上腺肿瘤。根据康涛提供的病理检查报告，52岁的康涛病理诊断为神经鞘瘤(右侧肾上腺区)，部分区域细胞丰富，建议密切随访。
康涛说，整个切除手术花了他近5万元。出院后，他将自己的病历等资料提供给太平洋保险公司无锡分公司，希望得到保险理赔。
“当时业务员说公司理赔科评估后会给出理赔方案。结果他们理赔科后来说我的肿瘤是良性的，不在保险合同范围内。”康涛随后仔细查看了保险合同并咨询了医生，得知他所患的神经鞘瘤是一种良性肿瘤，不在重大疾病保险合同的承保范围内。
“当时业务员卖的时候没跟我提这个。”根据康涛的说法。
根据康涛提供的合同，该险种在《中国太平洋保险股份有限公司保费人生提前给付重疾保险A附加条款(2014年版)》中约定了重疾保险金和特殊疾病提前给付保险金的理赔标准，并在附录中明确了重大疾病和特殊疾病。
保险合同中重大疾病的界定
文件指出，重大疾病和特定疾病的定义共包括72种疾病，包括恶性肿瘤、良性脑肿瘤等。，但不是康涛所患的神经鞘瘤(右侧肾上腺区)。此外，合同中也没有“住院一万元以上可以赔钱”的条款。
保险公司:良性肿瘤不在赔偿范围内
6月4日，太平洋财产保险股份有限公司无锡分公司理赔部一工作人员称，康涛于4月26日向公司申请理赔。根据康涛上传的医院记录和病理报告，经理赔科与医院沟通，康涛的肿瘤为良性，肿瘤情况未达到合同约定的重大疾病或特定疾病。“我们只能得出结论，根据合同条款，他不会索赔”。
销售员在促销过程中误导了康涛吗？前述理赔科工作人员表示，经过核实，康涛的投保和回访，以及康涛对保险复印件的了解，整个购买过程正常。“至少从我们的流程来看，不存在销售误导。”
“客户咨询购买时，可以根据业务员的介绍做决定，认为可以就买；能不买就不买。顾客在购买时应该做出明确的决定。”前述理赔科工作人员表示。
针对类似的理赔纠纷，江苏大乔律师事务所律师莫凌6月7日向本报分析，我国《保险法》规定了保险公司的“明确说明”义务，要求保险公司对保险合同中的免责条款给予足够的提示和明确的说明。
墨猫提醒消费者，什么病可以理赔真的不能按照自己的理解，一定要以合同约定为准。订立合同时，投保人必须仔细阅读合同条款，并详细询问。
北京史静律师事务所保险法律事务部主任王明玲认为，保险从业人员在推荐保险产品时，应遵循诚实信用原则，坚持诚实守信。推荐产品时，要向投保人明确险种、保障范围、保险费率、除外责任、免责范围、犹豫期等关键条款的解释。不得误导或欺骗投保人投保。
本案中，太平洋人寿无锡分公司拒绝赔偿是否合理？王明玲表示，如果不属于保险合同约定的保险责任和免责范围，保险公司就没有赔付的依据，而此时保险公司一般会做出拒赔的决定。
小莫表示，对于康涛的疾病，合同中有专业的解释约定，以合同约定为准，除非约定明显偏离专业意义。目前康涛的损失可能并不真正属于保险责任，保险公司拒赔是有依据的。
编辑:崔璇
校对:蒙銮
本文标签： 太平洋保险出事了有律师免费打官司吗
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江湖惊叹
2022-03-12 03:26:33 回复
，所以我就想买。”康涛提供的一份寿险合同(下称“合同”)显示，2016年9月13日，投保人康涛购买了一份金友人寿的终身寿险(分红型)A份额，外加一份金友人寿的重疾险A预付款。当时在康涛购买的险种康涛说，他拿到合同后，发现了“厚厚的一份合同复印件”，里面有很多专业内容，但他当时没
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舌战万儒
2022-03-12 00:44:58 回复
分公司理赔部一工作人员称，康涛于4月26日向公司申请理赔。根据康涛上传的医院记录和病理报告，经理赔科与医院沟通，康涛的肿瘤为良性，肿瘤情况未达到合同约定的重大疾病或特定疾病。“我们只能得出结论，根据合同条款，他不会索赔”。销售员在促销过程中误导了康涛吗？前述理赔科工作人
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俗染
2022-03-11 20:42:08 回复
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少年痴货
2022-03-11 23:47:34 回复
cn)注意到，在康涛与中国太平洋财产保险股份有限公司无锡分公司(以下简称“太平洋人寿无锡分公司”)签订的人身保险合同中，良性脑瘤并未纳入保障范围，也未约定“凡住院一万元以上者均可赔钱”。中国人寿保险股份有限公司无锡分公司理赔部一工作人员回应本报(www.thepaper.cn)称
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