交通事故全责能报补新农合吗(发生意外能报医保吗？99%的人都搞错了)

医疗保险是福利保险，与人民生活密切相关，能有效转移小病风险。

如果不是生病，而是意外，比如车祸、摔伤、烫伤等。，医保能报销吗？

最近有很多朋友来咨询这个问题，大白来解答一下。内容主要分为以下几个方面:

一例“车祸医疗险报销”[S2/]

什么情况下医保不能报销？

无第三者责任的事故可以报销吗？

2016年10月30日，谢某驾驶汽车与张某驾驶的电动车相撞，致张某受伤。事故发生后，谢某立即将张某送往医院救治。张共花费医疗费8409.98元，新农合报销802元，自费7607.98元。

根据当地交警大队的说法，谢对这起事故负全责，但张没有责任。张的伤情经法医鉴定所鉴定，构成十级伤残。

2017年4月，张某将谢某及承保车辆的平安财险南阳支公司告上法庭，要求赔偿医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金等各项经济损失36965.78元。

庭审中，双方在护理费、营养费、残疾赔偿金等问题上分歧不大。争论的焦点主要是:张在新农合中报销的医疗费用为802元，是否应从补偿款中扣除？

保险公司认为，医疗保险属于补偿性保险，已经报销的医疗费用不能重复报销。

但法院认为根据新农合报销的相关规定，交通事故不属于其报销范围，原告(张)的行为属于欺诈行为，骗取报销，依法不能支持，法院将向有关机关提出司法建议，收缴款项并上交。

本案中，河南省南阳市内乡县法院的态度非常明确。像交通事故这样的意外，医保是不能报销的，而张某的行为属于诈骗，法院不予支持。

其实不仅仅是南阳，涉及第三方的交通事故全国范围内都是不能医保报销的，这在社保法里有规定，下面会详细解释。

一个是海外就医。这个没什么好说的。医保只是基本保障，高昂的海外治疗费用肯定是不报的。

另一类由其他个人或组织承担，医保不报销。这是因为医疗保险和其他医疗保险一样，是一种具有费用补偿性质的保险，不能重复报销。

工伤保险没什么好说的。每个人都交五险一金。“应由公共卫生承担”是指重大传染病(非典、艾滋病等)的防治。)，一流的疫苗接种，健康促进等。，由政府财政承担，个人不用花钱，所以医保基金不会做额外补偿。

最重要的是“应由第三人承担”这一条款，与事故关系最为密切。一般来说，生活中的意外伤害根据责任人的不同可以分为两种:

第一种是他人造成的意外伤害，比如被车撞了，或者被高空的抛物砸了。

第二种是自己造成的意外伤害，全程无第三人参与，如跌倒、烫伤、割伤等。

根据社保法，第一种情况，医保不能报销，只能找“第三方”赔偿。但是，立法者也考虑到了实际情况。如果“第三方不赔付或者无法确定第三方”，医保可以先赔付，再向第三方追偿。

人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》中细化了这一点。医疗保险如需先行赔付，个人需向当地社保机构提出书面申请，并告知受伤原因及第三人不支付医疗费用或无法确定第三人的情况。同时，一些超出第三方责任的医疗费用也可以由医保支付，还是很周到的。

然而，生活中不涉及第三人的事故也很常见，如意外跌倒和烧伤。这些情况，医保能报销吗？

有些地方出台了专门的意外伤害医疗保险报销管理办法，明确了哪些可以报，哪些不可以报，比如青岛、二连浩特、娄底。但是有些地方没有相应的管理措施，大白专门叫来了相关部门的工作人员。

接下来，我们分两类来看看。不同城市怎么报销？

1。医疗保险意外报销有专门的管理办法

既然有相应的管理办法，就要遵照执行。但是各地的方法不一样。其中，青岛和二连浩特的政策更具代表性。让我们分别来看看。

2015年，青岛市出台了《社会医疗保险意外伤害保险管理办法》，对医疗保险意外伤害的报销做出了明确规定:

被保险人因下列情况发生的意外伤害医疗费用可纳入社会医疗保险基金支付范围:

(1) 无责任人的被保险人意外伤害；

(2)经有关部门认定被保险人负部分责任的意外伤害；

(三)被保险人因他人违法行为受到伤害的刑事、治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未全额赔偿，或者自伤害发生之日起满六个月未破案，无法确定责任人的；

(四)人民法院判决或者裁定后，责任人未全额赔偿的其他情形。

第一条很重要，就是医保可以报销，不发生其他责任人的意外。也就是说，个人粗心导致的摔伤、烫伤都是可以上报的。

在事故责任复杂、责任多重的情况下，相关部门可以报销自己负责的那部分医疗费用。

另外，如果法院判决后第三方未能全额赔偿，医保剩余部分也可以报销。

对于医保不能报销的情况，青岛也给出了详细的规定:

第五条被保险人意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围:

(一)有隐瞒和弄虚作假行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、治疗过程、虚假证明材料和伪造外伤医疗文书等。；

(二)实施吸毒、使用管制药品(处方药除外)、打架斗殴、酗酒等违法行为的；

(三)除本办法第四条第(三)项、第(四)项规定的情形外，由责任人承担；

(四)机动车道路交通事故；

(五)应由工伤保险基金或生育保险基金支付的；

(六)应当由公共卫生负担的；

(七)在国外发生的医疗费用。

除了社保法的规定，诈骗、吸毒、打架、醉酒、寻衅滋事不能报销。

这些排除也是合理的。如果不当行为可以报销，岂不是变相鼓励了？

但是要注意第四点——“机动车道路交通事故”。之前有人问:如果车祸是我驾驶技术不好，没有第三人参与，医保能报销吗？

如果你在青岛，就不行。从文件的第三条和第四条可以明显看出即使不涉及第三方，“机动车道路交通事故”也不能享受医保报销。

接下来我们来说说二连浩特。青岛已经将意外伤害纳入医保，但二连浩特的政策不一样。相当于单独给居民买了一份意外险，不仅可以享受意外医疗保险，还可以获得意外身故和残疾的赔偿。

第十四条意外伤害医疗费用包括门急诊和住院费用(住院费用包括一次意外伤害多次住院的费用)。一年内最高支付限额为10万元，特殊人群(详见第十六条)最高支付限额为12万元。

意外伤残最高赔付限额为10000元。伤残赔偿标准的等级依据是中国保险协会的《人身保险伤残评定标准》。

意外身故最高赔付限额为1万元。被保险人发生意外身故，按规定标准一次性支付给法定受益人。

这些也是免费的。只要参加了基本医疗保险，就可以享受上述待遇。这里不得不为二连浩特政府点赞。

同样，许多情况也被排除在外:

第七条被保险人发生意外伤害，有下列情形之一的，不予赔付。

(1) 对方当事人负有责任的意外伤害。指其他人或机构对被保险人遭受的身体伤害，或被保险人因违法行为遭受的伤害所承担的责任。对于由第三方负责的意外伤害，将不支付任何费用。主要包括:

1.汽车等机动车辆对自己和他人造成的伤害；

2.机器、机械、工具等造成的伤害。，以及在工厂、建筑工地工作时的意外跌倒、摔伤；

3.为他人或他人在工作、施工和其他作业过程中造成的伤害；

4.医疗事故造成的伤害；

5.在中华人民共和国境外遭受的意外伤害。

(2) 存在隐瞒或欺诈行为，包括提供虚假创伤时间、地点、事故原因、治疗过程、虚假证明材料、伪造创伤医学文书等。

(三)应由公共卫生承担的；

(四)应由工伤保险基金支付的；

(五)超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准的；

(六)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

(7) 被保险人自杀或故意自伤，无民事行为能力人自杀或故意自伤的除外；

(8)参保人员打架斗殴、醉酒、吸食、吸食、注射毒品；

㈨由于酒精、药物和受管制药物的影响造成的事故；

(10) 参保人员私自服用、涂抹、注射毒品；

(十一)核爆炸、核辐射或核污染。

从图中可以看出，因隐瞒诈骗、故意犯罪、自杀、斗殴、吸毒、醉酒等原因造成的意外事故也是不予报销的，社保法规定的除外。

2。没有具体规定的城市

根据查阅的资料，有些城市并没有专门针对意外伤害的报销办法。这些城市应该怎么报销？大白电话联系了北京和深圳的社保部门。

先说北京。通过咨询，发现北京医保报销的意外伤害范围和青岛差不多。没有第三方责任人可以报销烧伤、烫伤、割伤等。，且有交通事故第三方责任人，或自杀、吸毒、打架斗殴等。不能报销。

对于无第三方责任的交通事故，北京并没有一刀切拒绝。参保人可以先自费到医院治疗，然后去交通部门开具交通事故责任认定书，用来证明没有第三者责任，最后去当地社保窗口报销。能否报销成功，以社保窗口的意见为准。

深圳的情况和北京差不多。不属于第三方责任的可以报销，属于第三方责任的比如交通事故不能报销，要看医院审核。如果医院没有报销，可以凭材料向社保部门申请，以社保部门的审核意见为准。

3。两起案件的摘要

基于以上两种情况，我们可以看到如果是涉及第三方的事故，比如交通事故，或者有自杀、吸毒、醉酒、打架等违法犯罪情形的，，医保不会报销，而其他意外基本都能报销。

现实中，因为意外伤害主要表现为外伤，如出血、骨折、烧伤等。，因外伤住院时，很多医院会要求患者出具外伤证明，一般由公安或交通部门出具，而有的医院只需填写外伤承诺书，以示患者无违法犯罪事实，无第三方责任人。

如果医院不能报销，只能先自费住院，然后带上相关材料，向当地社保部门申请。能否完成报销，以社保窗口意见为准。

需要提醒的是，上面说的只是一般情况，各地可能会有差异，但具体情况要因地制宜。

医保还是可以报销意外的。你感觉好多了吗？

但是大白强烈建议你配置意外险和医疗险。原因如下:

首先，医保意外报销的流程会比较复杂，很难及时报销。比如在青岛，因意外事故住院，必须在48小时内填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》，上传社保部门初审。如果情况复杂，还得自己或者委托人带着材料去社保部门审核，非常复杂。

其次，第三方责任不能报销。如果发生严重交通事故，对方无法偿还，医保又不能及时报销，那就很麻烦了。因为人的生命是无价的，如果买了商业保险，发生车祸后，不仅可以及时获得保险公司的赔偿，还可以继续向侵权人索赔，从而获得多重赔偿。

最后，医疗保险只赔偿医疗费用，没有伤残责任。如果是意外造成的残疾，可能会影响以后的生活。意外险可以提供伤残保障，即使伤残，也可以获得一笔赔偿金来贴补家用。

所以，医疗保险永远是基本保障，想要更充分的保障，商业保险必不可少。另外打架、自杀、吸毒等行为，意外险、医疗险基本都是免责的。做错了事，不要幻想别人找借口。