股骨头骨裂治疗方法(股骨颈骨折 10 大诊治误区盘点)

临床工作中出现诊疗失误并非偶然。必须从诊疗患者自身找原因，制定科学认真的对策。

今天我们就以常见的股骨颈骨折为例，分析临床诊疗误区，总结经验，吸取教训。

股骨颈骨折误诊

1。由于综合伤害掩盖导致的误诊或漏诊

对于有明显合并伤或低能伤的骨折，如果不仔细检查，会造成误诊或漏诊。比如四肢开放性骨折或严重多发伤，使得医生重视对有明显临床表现的复杂损伤的治疗，从而忽视了髋关节检查。国外文献报道的漏诊率为19%-50%，国内为22%-50%。

对于股骨干骨折、胫腓骨骨折或严重多发伤的中青年患者，应注意同侧股骨颈骨折的可能，常规检查髋关节。有相关症状者，应拍髋关节X线片。

老年人髋部或下肢损伤应考虑股骨颈骨折的可能，并注意相关检查。对于伤后无下肢畸形，仅髋关节或膝关节疼痛者，应仔细检查髋关节，如被动运动时疼痛是否会加重，大转子外侧是否有叩击痛、足跟纵向叩击痛等股骨颈骨折征象。

对于高度怀疑股骨颈骨折但X线检查未能显示骨折征象者，应进一步进行对比X线检查，必要时可在1-2周后进行二次拍照或CT扫描。

2。X射线读数不足导致的误诊或漏诊

对X线检查的认识不足会导致误诊或漏诊，例如:

一些嵌顿性骨折、不完全性骨折或无移位性骨折的骨折征象在X线片上往往不明显，X线片上隐藏的骨折征象不能清晰区分或不能发现显示的骨折征象。

如果不拍相关体位的X线片，如只拍髋关节片，不拍侧位片，则只用一张片诊断；

X线片显示的一些基本画线，如股骨内外侧S形弧、申顿线、斯金纳线、股骨颈外缘切线等，都不是很了解。

从左到右:正常弧线完全平坦；最后两行断裂不平滑完整；侧向法向圆弧完整光滑；最后两行骨折并不平滑完整。

申顿线:一般情况下，髋关节x线片显示骨盆闭孔上缘与股骨颈内侧缘形成平滑弧形。当股骨颈移位或髋关节脱位时，这种弧线中断或不平滑。

斯金纳线:正常时，在髋关节x线片上，在股骨大转子顶部作一条垂直于股骨纵轴的线，该线从股骨头圆韧带窝下穿过。股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折移位时，线移至圆韧带窝上方。

股骨颈外缘切线:正常时，在髋关节x线片上沿股骨颈外缘画一条切线，穿过部分股骨头骨骺。当骨骺滑动，向内后移动时，线不能通过或很少通过股骨头骨骺。画上面这条线可以帮助诊断是否有股骨颈骨折，以及骨折的移位情况。

股骨颈骨折治疗不当

3。非手术治疗适应症选择不当

只有少数股骨颈骨折是Garden型或ⅱ型骨折，可采用传统的卧床休息和患肢牵引的方法治疗。但如果Garden ⅲ、ⅳ或有明显移位的陈旧性骨折也采用牵引治疗，由于牵引难以使骨折解剖复位和维持骨折端的稳定，会导致畸形愈合、骨不连或股骨头坏死等并发症。

因此，股骨颈骨折的非手术治疗应严格掌握适应证。非手术治疗仅适用于:

体弱多病或患有严重全身性疾病，不能耐受手术创伤的老年人；

手术区皮肤感染或拒绝手术；

对一些无移位的基底或嵌顿性外展骨折无条件手术。

Garden ⅲ、ⅳ及陈旧性骨折不应首选非手术治疗。

4。操作时机不正确

一般情况下，应早期手术，尤其是移位明显的骨折。对于年老体弱者，由于损伤后一段时间的应激状态，相关器官功能并未明显减弱，对手术创伤有一定的耐受力。还需要早期手术，效果明显好于非手术治疗。

5。内固定方法选择不当

股骨颈骨折的内固定方法很多，如三翼钉、多针、空心脏加压钉、DHS等。前三种方法可以是闭合复位和钉(针)内固定，后者需要切开复位内固定。

三翼钉固定，方法简单，能达到牢固的固定效果，但无压力表现。如果钉入股骨头时冲击力过大，可能会使骨折间隙扩大，冲击股骨头，导致骨折不愈合或股骨头坏死，目前很少使用。

对于骨质疏松症患者，采用多针固定。由于针是在转子下多处钻孔，术后可能造成股骨转子下骨折，现在很少使用。

使用空心脏加压螺钉进行固定，虽然固定牢固，但由于骨折复位后骨折端仍很不稳定，其固定强度与DHS固定相比相对不足，特别是对于粉碎性骨折或骨质疏松的患者，钉可能穿透股骨头，造成髋内翻畸形。

DHS内固定通常适用于骨质疏松严重的老年患者或股骨后壁有明显骨缺损的患者，头颈部主钉必须放置在股骨颈的内后侧，防止头颈部钉切出股骨头，必要时可在股骨头颈部外侧加螺钉。

A0 空心脏加压螺钉固定适用于除粉碎性骨折和严重骨质疏松外的所有股骨颈骨折患者。3根空中心螺钉固定性能强，是目前治疗股骨颈骨折的理想方法。该方法简单，可在局部麻醉下操作，创伤小。但对于闭合复位但无解剖复位的中青年患者，应采用切开复位多枚螺钉牢固固定。

6。骨折在解剖学上不会复位

如果骨折端不进行解剖复位，其接触面积会明显减少，阻碍从股骨颈基底部到股骨头端的新生血管形成，导致延迟愈合、骨不连或股骨头缺血性坏死等。

从左至右:解剖复位在骨折端接触面积最大；轻度外展畸形骨折端接触面积减少20%；内收畸形骨折端接触面积减少50%。

如果骨折远端有1-2mm的轻微内侧移位，可增加骨折端的稳定性。

7。钉子进入点和方向不正确

在骨折内固定术中，必须注意正确选择进钉点和方向。选择不当会导致并发症。

通常情况下，单钉点应位于股骨外侧大转子最高点以下2.5~3cm，股骨干前后两侧中点或后侧面。进钉方向应与股骨颈干角和前倾角一致，即与股骨干纵轴内侧的夹角为130°，前倾角为10°-15°。

术中摆放患者体位时，如患侧髋、腰垫好，骨盆、躯干向健侧倾斜10-15°，进钉方向应与手术床面平行。

8。内固定操作不当

手术技巧和内固定方法不当会直接影响手术效果。如以下操作:

不进行解剖复位的内固定可能导致骨折延迟愈合或不愈合。

用多根钢针固定，针尖穿透股骨头会损伤股骨头和髋臼的关节软骨，导致创伤性关节炎；

如果钢针不平行或设置为桁架结构，固定强度和抗旋转性能大大减弱，导致骨折端移位；

多根钢针或单根钉刺入股骨头颈过短会导致髋内翻畸形；

进针过深甚至穿过股骨头，进针后钢针残留端未弯曲紧贴骨面，可能导致术后应激活动时钢针滑入盆腔；

用AO 空中心加压螺钉固定，螺纹部分过长，不完全通过骨折线很难获得加压固定的效果。

对于严重粉碎性骨折，骨折端不稳定会导致髋内翻，固定钉松动，骨折端移位。

9。陈旧性骨折治疗不当

陈旧性股骨颈骨折或骨不连，如果内固定和植骨适应证选择不当，很难获得满意的治疗效果。

65岁以下，身体健康，无股骨头坏死征象，骨缺损少，颈干角基本正常者，可采用切开复位内固定植骨术。

10。人工关节置换适应症选择不当

人工关节置换治疗新鲜股骨颈骨折的适应证如下:

绝对适应症:①不满意复位牢固固定的骨折②股骨颈内固定后数周内固定失败③髋关节原有疾病已适应人工关节置换，后合并股骨颈骨折④陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死塌陷⑤股骨颈骨折合并髋关节全脱位⑤不能耐受再次髋关节置换者。

相对指征:①65岁以上且患有其他疾病，寿命不足10-15年②髋关节脱位伴股骨头粉碎性骨折③股骨近端严重骨质疏松。

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