三法律师事务所地址(天安人寿：是误导，还是被误解？)

(农建/图)

(本文首发于2019年5月16日《南方周末》)

一年才几百块，保额高达上百万。百万医疗险自2016年上线以来，风靡全国。然而，它是混乱的。虽然2018年严厉打击，但“坑”依然难以填平。

天安人寿百万元医疗险售后被叫停，被前员工和消费者投诉涉嫌未提前告知、夸大产品宣传等问题。天安人寿回复南方周末记者称，消费者存在误解。

半年前一次意外住院后，李面临一个棘手的问题:近6万元的住院费至今没有报销。

2018年11月底，她在理赔时发现自己购买的天安人寿(以下简称健康享)在不知情的情况下被停保。

这并非孤例。早在2018年6月中旬，天安人寿保险股份有限公司(以下简称天安人寿)江苏分公司原办公室人员周伟就听到了“健康保费”即将停售的传闻。曾任天安人寿江苏分公司首席培训师。

此后，周伟陆续接到多名投保人举报:天安人寿在“健康特权”合同终止后未及时告知客户，公司及部分业务员仍涉嫌误导，将对接的新产品描述为“产品升级”、“功能不变”。

在几次向公司报告失败后，周伟选择在网上曝光这个问题。天安人寿于2018年12月初起诉周伟，认为周伟侵犯了天安人寿的名誉权，称其造成公司退保损失40万元。2019年3月7日，名誉侵权案在南京市建邺区法院开庭，目前仍在等待一审宣判。公审视频并未揭示双方的其他纠纷。

这大概不是一家保险公司的隐患。2016年以来，以“百万医疗险”为标题的商业医疗险因保费低廉、保额百万而迅速走红。

目前，中国大约有40家保险公司，大部分通过互联网渠道销售。中保协的数字显示，2018年，互联网健康保险实现总规模保费收入122.9亿元，是2018年的两倍。其中，百万医疗险是主要险种。

然而，这种切中大众“看病贵”痛点、理赔纠纷、被监管部门“点名”的保险，却始终没有走远。

如果你需要索赔，你会知道你被“切断”

2017年初，天安人寿推出“健康尊享”，只需缴纳几百元保费，即可获得百万元保额。和其他百万医疗保险一样，一上市就大受欢迎。

在官网的介绍中，天安人寿是一家成立于2000年的保险公司，专注于综合性寿险服务。截至2019年一季度末，天安人寿全年规模保费突破382亿元。

但“健康特权”不仅仅是销售，还可以与重疾险或年金险等长期保险同步销售。以55岁的李为例。2017年投保时，“健康尊享”的保费只有874元，重疾险年保费13000多元，需要连续缴费15年。“在两份保险中，妈妈们更注重‘健康和享受’。”李的女儿庄萍告诉南方周末记者。

相比普通重疾险，百万医疗险保费更低，保障更高，这也是后者一推出就受到市场青睐的原因之一。该险种主要针对消费者的住院医疗费用，一般起赔限额为1万元。

“健康特权”除了低于同类产品价格外，更是一个卖点，续约条件宽松。合同条款明确，保险期限为一年。但“续保”一章规定，消费者选择自动续保的，在每个保险期限届满时，如果公司没有收到不再继续投保的书面通知，公司将在审批后按照相应的费率收取保费。

“续保”一章还表示，下列情况将导致不再接受续保:被保险人超过合同规定的最大续保年龄，即105岁；人寿保险用完了。

“虽然捆绑销售，但能续到105岁，这在其他公司很少见。”2017年8月，南靖人刘迪(化名)也给母亲买了“健康享”。他向南方周末记者解释说，他最喜欢的就是以后买保险的权利，以后老了病了可以续保。

2018年11月中旬出院后，李找到天安人寿索赔。对方的回答让她大吃一惊:“2018年你没交保费。”

李对此坚决否认。据她陈述，2018年7月，她交完保费后去天安人寿柜台确认，“我问柜员卡里的钱够不够，别人说够了”。

直到交易明细打印出来，一个人才发现，天安人寿只扣了重疾险的保费。他们不知道的是，在7月份付款时，“健康享受”实际上已经停止销售。

刘迪也蒙在鼓里。2019年2月，他母亲做完甲状腺手术后，他打客服电话通知天安人寿。据他回忆，对方让他准备发票，等到了一万元再报销(健康尊享受一万元免赔额)。但自始至终，没有人提过停售的事。

没过多久，他突然接到天安人寿业务员的电话，告诉母亲他的“健康特权”已经停售，“问我要不要调新产品继续续保”。

根据合同，如果公司不续保，会书面告知。然而，庄平和刘地都表示，他们从未收到任何暂停销售的通知。

保存陷阱

“停售是银监会2018年19号文的要求，公司必须遵守监管要求。”2019年5月7日，南方周末记者跟随一位消费者来到天安人寿江苏分公司，客服部一位姓朱的负责人表示。

为规范寿险公司产品开发和经营行为，防范寿险产品风险，银监会发布了19号文，即《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》。

上述通知的第24条被视为监管部门对百万医保的“伸手”——禁止在严重缺乏实证数据和定价的基础上，为追求营销噱头而盲目设定高额赔付限额；禁止在短期健康保险中引入“终身赔付限额”、“连续投保”等长期保险概念，夸大产品功能，扰乱市场秩序。

在针对周伟的一审庭审中，原告方天安人寿解释:“健康特权符合19号文的负面清单，所以不是随意停售这款保险产品。”不过，周伟认为，对于备案的“健康专属”产品，必须由监管部门责令暂停销售。“19号文明确要求，首要任务是自查整改，而不是天安人寿所说的停售。2018年，天安人寿没有收到‘健康享’的监管函。”

事实上，这种争议并不新鲜。2018年，媒体已经陆续曝光了数百万医疗保险市场乱象:低价营销噱头、短期保险套餐冒充长期保险、“免赔额”的存在。

百万医疗险的保险期限只有一年，属于短期健康险。根据《健康保险管理办法(征求意见稿)》，百万医疗险等短期健康保险没有“保障续保”的依据。这一属性使得百万医疗险注定避免不了“续保”纠纷，这也是消费者最容易掉进的“坑”。

事实上，短期健康险伪装成长期产品，是百万医疗保险中最受诟病的部分。

上周末，南都记者查阅了几家保险公司的百万医疗险产品条款，发现产品普遍提出了“承诺续保”，即一般承诺续保至99岁左右，因为没有因理赔或健康状况变化单独调整个人保费。

有些保险公司会做不能续保的负面清单。其中，“停售，不能续保”被写入大部分百万医疗险的条款中。但“健康享受”不在列。很多业内人士解释说，如果某个产品停产，实际后果就是无法续保。

“根据合同，健康享受不承诺续保。”2019年5月15日，天安人寿上海分公司一位负责人向南方周末记者解释，客户可能对合同有误解。

“很难说天安人寿违约了。合同规定这是一年期产品。虽然续保条件宽松，但续保没有保障。”上海宇春商务咨询公司合伙人、长期研究百万医保的精算师许认为。

由于脊柱手术史，李很难从其他公司购买商业医疗保险。户口从农村迁到南京后，她无法享受农村保险的报销；因为超龄，她在南京交不了保险。“我55岁以后的生活会没有安全感。”李对感叹道。

“天安人寿没有续保却没有告知，应当承担相应的法律责任。”江苏三发律师事务所主任律师贾庆义认为，天安人寿的行为可能导致消费者没有其他救济途径，根据《保险法》及其司法解释，应当承担相当的责任。

老产品“功能一样”？

天安人寿未对停售做出回应。南都记者注意到，天安人寿在官网显著位置有一则通知，称公司自2018年7月1日起不再接受部分已停售的短期保险产品的续保。为了保护权益，公司将提供升级产品。

但公告中并未明确指出停产的是哪一款产品，也未指明发布时间。

升级后的产品只有短短的一个字——天安生命健康易通行医疗保险(以下简称健康易通行)，但额外修改了续保条款——公司每五年检查一次被保险人是否符合续保条件，条款中还注明“产品停产后不再接受续保”。

“相当于无限审查，解释权完全在公司手里。老客户的权益其实大大受损。”周伟认为。

上述庭审中，天安人寿认为，根据合同约定，“健康特权”还需通过公司审核才能续保，并认为周伟的文章是在误导消费者。

事发后，庄平家人多次与天安人寿沟通。天安人寿同意“住宿补偿”，建议接受新条款续签。庄平询问其江苏分公司的法人，如果投保新产品，能否保证母亲五年后续保，对方给出了否定的回答。“五年后，保险公司最先消除的肯定是我妈这种病。”庄平说。

南方周末记者为“续保创新业务部”署名的一份“健康保费产品运营公示”显示，客服部将开发老客户保险续保的对话技巧，降低客户投诉风险。在一张训练幻灯片中，“健康享受”和“健康轻松享受”被放在天平的两端。

天安人寿的一份内部材料显示，2018年7月1日至8月14日，“健康易享”销量超过1万件。南都记者周末致电天安人寿询问转移客户总数，截至发稿未收到回复。

“如果这些转让的客户不知道新老产品的区别，保险也不是有意的，以后发生纠纷，责任是由公司承担，还是由业务员承担，还是由客户承担？”周伟质疑道。

在续保过程中，部分业务员还涉嫌误导。《南方周末》记者获得的一份2018年8月中旬的录音显示，一名业务员打电话告诉客户“健康优品”没有卖出去，并表示“新产品和原来一样，只需要重新签收”。

“既然如此，为什么要改变呢？有什么区别？”客户疑虑。

“没区别，都有保障。”业务员回答。

2018年底，江苏银保监局经过调查确认了这一现象的存在。一份《投诉处理决定通知书》显示，天安人寿江苏分公司一名业务员在与客户通话时确实表示，新老产品一模一样，“其实两者在续保条件上是有区别的”。这一行为被监管部门定性为虚假宣传。

针对调查中发现的问题，江苏银监局对天安人寿江苏分公司负责人进行了监管谈话。

然而，2019年3月下旬，一段消费者录音证实，天安人寿江苏分公司客服部朱姓负责人再次在电话中向客户表达了新老产品相同的描述。

五年后，第一批“健康易享”的客户将迎接续保审核。“真正的纠纷和索赔，到时候会大量出现。”周伟预言。但届时，如果要起诉天安人寿和业务员虚假宣传，就很难举证了。两年时效已过。“转让保险时，签字意味着知道和同意，尽管实际上可能会被误导”。

拉什，风险不可预测。

与“健康特权”捆绑在一起的，还有泰康人寿和华夏保险的两百万医疗险。但泰康人寿只是取消了终身给付限额，其余条款不变；虽然华夏保险的产品也已经停售，但是老客户仍然以“合同续签”的形式，用原来的条款续签。

2016年以来，以众安保险“享E健康”为代表的百万医疗保险开始流行。随后，多家保险公司相继推出自己的百万医疗险产品，保额不断升级，达到百万。在支付宝、JD.COM等各大互联网平台，百万医保也成为引流产品。

从事医保相关服务的杭医疗创始人张告诉南方周末记者，百万元的医保市场已经陷入了保费和保额比拼的恶性竞争局面。一旦发生爆炸，迅速跟进。“精算师远离市场。我们也缺乏不同地区、不同职业、不同教育水平人群脱离危险概率的数据。”有些产品在公司知名度、渠道或卖点等方面存在劣势。一旦出现风险，停售是大概率事件。

百万元医疗保险的被保险人平均年龄相对较低，通常会对被保险人的年龄设定一个上限，比如健康特权，最高投保年龄为65岁。事实上，相对于年轻人实际发病计算的保费，百万医疗险并不便宜。与长期健康险采用平衡费率(与年保费相同)不同，百万医疗险采用自然费率进行定价。随着被保险人年龄的增长，死亡的概率也会增加，要交的保费自然也就水涨船高。

“百万医保的赔付率其实并不高。”许解释说，大部分产品的起付线在1万元左右，实际医保报销后，个人自付部分会扣除1万元的起付线。卫健委数据显示，2018年1-2月，全国二级以上公立医院患者费用中，三级公立医院人均住院费用为1.3万余元。换句话说，绝大多数买百万医保的消费者都用不了。

而当年已经理赔的被保险人，尤其是像癌症这种需要持续治疗的，除了续保时，通常会被归为责任。这意味着，百万医疗险可能是一种“一次性理赔险”。

曾有业内精算师撰文提醒我们，不要把百万医疗险当成有生之年的“保底”产品。“百万医保能撑多久，还需要时间检验。”张对说道。

南都记者马周末