乡村医疗的现状与问题(这医疗服务能力谁愿意去看病？细数乡镇卫生院发展困境及破局之道)

乡镇卫生院是我国农村三级医疗卫生服务体系、公益性和综合性基层医疗卫生机构的枢纽，发挥着我国基层群众健康守门人的重要作用。

近年来，随着基层医药卫生体制改革的深入，按照“保基本、强基层、建机制”的总要求，乡镇卫生院基础设施明显改善，人民群众“看病难、看病贵”问题得到缓解。但是，乡镇卫生院的医疗服务能力在逐渐弱化是不争的事实，存在着医务人员工作积极性降低、医疗水平下降、推诿病人、人浮于事等问题。

近年来，在医改政策的支持下，对乡镇卫生院的发展投入越来越大。然而，乡镇卫生院的医疗服务能力并没有明显提升，甚至谢绝了业内外的“恶语相向”。原因总结如下:

首先，基础设施先天不足

虽然近年来，通过“强基层”资金的投入和建设，大多数乡镇卫生院的基础设施、设施和面貌有了明显改观，但由于长期投入不足，一些乡镇卫生院自我发展能力有限，基础设施和检查设备陈旧。

部分病房住院条件陈旧、脏乱，无法满足新时代患者就医习惯的需求。有的乡镇卫生院只有血常规和心电图作为辅助检查，有的如b超、CR等有设备但没人用做摆设，无法满足基层群众的医疗需求；而临床应用较为现代化的CT、经颅多普勒等中心镇医院大多没有设备，患者只能去市区医院检查，增加了群众的负担。

二、人才短缺的薄弱环节

几乎所有的乡镇卫生院都存在严重的人才短缺、空人员配备、人才缺口等问题。原因是生活工作条件差，工资福利待遇低，发展小空和基层工作相对于城市来说又多又杂。

近年来，一直快速扩张发展的城区大医院虹吸效应，也使得一些基层拔尖骨干人才受到挤压，真正的人才难以留在基层；近年来，乡镇卫生院“菜篮子”里的工作越来越多。健康扶贫、家庭医生签约、疫情防控、疫苗接种、核酸采样等工作补贴很少。没日没夜的加班加点，一天两头的下乡、检查、督导、创建、评比等活动，让基层医务人员不堪重负，家庭工作关系难以平衡，时间长了身心疲惫，有些人脉的想方设法逃离基层单位。

第三，绩效考核的动力不足

在医改之前，乡镇卫生院有一套经过市场检验的奖惩考核机制，体现在多劳多得、绩效更好、待遇更好。一定程度上激活了乡镇卫生院医务人员的工作积极性，但也导致了过度治疗、过度检查等现象。

为了打击这种现象，医改后实行收支两条线，全额保障工资，绩效考核差距不一样，吃的是同一个锅。做更多的工作等同于不做，冒更多的风险。导致出现人浮于事、推诿病人等现象，医务人员积极性和主观能动性下降，一些过去发展较好的特殊科室如外科、产科、五官科等逐渐萎缩、倒闭，基层群众的便利性和满意度下降。

四、医保改革的致命一击

医保是群众的救命钱，新农合政策让一些卫生院起死回生。尤其是近年来，取消起付线、建档立卡贫困户超90%报销等政策，给乡镇卫生院带来了几年的医疗服务“繁荣”，导致住院病人人满为患、病房床位告急，造成了一种虚假的“繁荣”假象。新医保局成立后，着力打击骗保、卧床住院、过度医疗等行为。特别是严格的床内管理，使得农村人长期以来的就医习惯不适应，导致住院患者锐减。

有的地方医保，中心镇医院同类疾病住院控费线1800元，县医院9000元。乡镇医院的同类治疗基本都要7、8天才能出院，为了打击分解住院病人，一月只能在医院住院一次，身体不好只能去上级医院。乡镇卫生院抗风险能力弱，违规检查的医保罚款可能会让全院医生一年的努力付之东流。因此，在风险无限、收益为零的情况下，将患者推向更高的医院，增加了患者的负担。

第五，基本药物清单里的温柔一刀

由于一些常用药和中药注射剂被严格限制在二级以上医疗机构使用，基层一级医院不予报销，不准使用，部分药品调整自付，部分中药饮片和非药物治疗不予报销，乡镇卫生院能看但无药物治疗的疾病，药品选择面缩小，医生无能为力，大量患者“被迫”到上级医院就诊，加重了他们的经济负担。

基本药物制度的初衷是规范用药，保障患者用药安全，避免过度医疗，但却导致了很多常见病、多发病，如“中病出镇”，基本药物难以满足患者的医疗需求，药品不到位导致乡镇卫生院医疗服务口碑进一步恶化。

第六，疫情防控更差

自2019年底新冠肺炎疫情爆发及随后常态化疫情防控工作开展以来，乡镇卫生院大量医务人员被抽调到“两站一口”、医院预检分诊点、隔离点等要测体温，查“两码”，核酸采样，流量调节等。后来新冠肺炎疫苗接种，加上乡镇卫生院全院的努力，使得偏远山区的乡镇卫生院人员配置供不应求，除了每天值班的几个急诊人员。同时，住院患者及其陪护人员入院时必须进行核酸检测，购买“四种药品”必须有48小时核酸证明，进一步减少了乡镇卫生院的住院人数和门诊人数，使部分乡镇卫生院医疗收入入不敷出，电费、聘用人员工资等日常开支由公共卫生经费支持。

七是严重预防的自残武器，没有严肃的医学治疗

一些乡镇卫生院将大部分日常工作安排在公共卫生服务中，缺乏对基础临床医疗的支持。临床医务人员下乡转移，需要花费大量精力进行健康体检、家庭医生签约、健康扶贫、公共卫生等相关工作。频繁的转院使临床医生难以集中精力做好基础医疗服务，临床医疗服务的下降甚至使他们无法正常看病，从而无法满足基层群众的医疗需求，成为老百姓眼中的“行政医院”。

人的精力是有限的，乡镇卫生院的公共卫生和医疗服务是互为成功、相辅相成的。一方面也许会导致另一方面的困难。你不能自己去看医生。你怎么向群众解释健康教育、预防和治疗的知识，你怎么告诉患者慢性病的用药？

综上所述，上述原因导致乡镇卫生院住院人数和门诊人数逐渐下降，群众的医疗需求无法得到满足，乡镇卫生院的医疗服务功能逐渐弱化。

如何解决乡镇卫生院的医疗服务困境，笔者提出以下建议:

01改善基础设施环境

积极改善乡镇卫生院的庭院环境、居住环境、卫生环境和就医环境，逐步改造乡镇卫生院的业务用房，逐步购置和更新医疗设备设施。

比如改善医疗诊室的工作条件和病房环境，让患者住院时有宾至如归的感觉；尽量安装室内厕所，方便患者入厕；通过购买经济实用的高科技设备，普通人也可以低成本在家门口做CT等先进设备检查，以及一些相关的治疗如“碎石、牵引、理疗”等。，从而保证“中国病不能出城”。

02通过各种方式吸收和培养人才

通过事业单位招聘、农村定向医学生培养、医务人员定向招聘等形式招揽人才，为医疗卫生人才“下得去、留得住、用得上”创造有利条件；送医务人员到上级医院深造，提高基层医疗水平。

加强上级医院的对口帮扶，选派业务骨干做好传帮带工作；送基层医务人员到上级医院深造，解决人才缺口问题，让基层人才队伍健康发展。

放宽招聘条件，将通过公开招聘取得执业助理医师以上资格的人员纳入乡镇卫生院编制，逐步配备卫生专业人员。

对乡镇卫生院医务人员在职称晋升、工资待遇、绩效分配等方面给予优惠政策；从薪资晋升、发展空室、执业环境、社会地位等方面。关心医务人员的身心健康，通过多种形式增强医务人员的职业荣誉感，在全社会营造尊重医疗、重视健康的良好氛围。

03改革绩效分配机制

在乡镇卫生院实行公益性一级财政供给和公益性二级机构管理，实行以工作量和服务质量为基础的绩效工资分配制度。

在绩效工资顺利实施的基础上，可以探索从核定的收支结余中提取职工福利基金和奖励基金，适当提高激励性绩效工资的比例。

收入分配要向关键岗位、业务骨干、紧缺人才和有突出贡献者倾斜，合理拉开收入差距，真正体现“多劳多得、绩效优酬”的原则。

适当增加对乡镇的补助，对长期在基层从事医疗的人员和做出突出贡献的人员给予奖励。

04合理利用医疗保险的优势

医疗保险的出现在一定程度上缓解了农民看病贵的问题。乡镇与县级以上医院相比，具有地理位置近、起付线低、报销比例高、医疗费用低等优势。

比如起付线县级医院1000元，乡镇卫生院300元；乡镇医院报销比例为85%，县医院为75%。治疗和检查费用低。同样的病，在县医院住院费用大致是乡镇医院的3-5倍甚至更高。

乡镇卫生院要充分发挥自身优势，满足群众就近就医的需求，做好宣传，利用自身优势吸引患者就诊，以提高服务质量和水平；一些条件较好的中心镇医院可以发展成二级医院，或者成为县级的分院，解决基层医院用药受限的问题。

05创建特色部门

乡镇卫生院可充分利用现有或引进的人才设备，创建特色科室，如中医科、骨科、儿科、妇科、皮肤科、口腔科等。，以点带面，促进全院医疗服务的发展。

一些乡镇卫生院充分利用大力发展中医药适宜技术的机遇，设立中医馆，推广中药饮片、针灸、推拿、拔罐、刮痧、贴敷等简便、价廉的中医药适宜技术。，深受基层群众喜爱。一些乡镇卫生院大力发展自己的特色专科，如湖南省浏阳市社岗镇卫生院，骨科特色医疗服务业务发展远超市区部分三级医院，充分证明乡镇卫生院只要用心发展，完全可以媲美大医院。

一些乡镇卫生院根据群众日益增长的健康需求，开展癌细胞检测、溶栓治疗、医养结合等项目和发展模式，大大增强了基层患者对乡镇卫生院的依赖。

提高服务水平[/s2/]

乡镇卫生院是公益性事业单位，提高服务质量尤为重要。良好的服务态度让患者感觉自己是春风，有利于疾病康复，减少医患矛盾，增强人们对医院和医务人员的信任和良好形象。

要在设备、技术、服务、策略等方面提高竞争力，及时对出院患者进行回访，了解其对治疗的满意度，认识自身不足，提高疾病诊治能力；乡镇卫生院可以为一些偏远乡村的留守老人提供便捷的交通；利用家庭医生、健康体检等机会下乡驻村宣传，拉近与群众的距离和感情，加强自身能力建设，成为农民“有病能就医”的场所，为农村群众提供优质服务，增强群众就医获得感。

为群众提供安全、有效、便捷、廉价的医疗卫生服务是医改的目标，而乡镇卫生院的这些优势可以使这些目标得以实现。乡镇卫生院应从完善基础设施、人才队伍建设、绩效分配机制、发挥医保优势、提升服务水平、建设特色科室等方面继续努力。，解决乡镇卫生院医疗服务发展问题，减轻群众疾病经济负担，满足农民医疗需求，让农民在家门口就能享受到基本公共服务和医疗服务均等化带来的实惠和好处。

作者:黄小姐