出院记录病历模板(病历管理制度范本3篇)

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(1)出院(死亡)后72小时内所有病历应回收至病案室。复印病历相关资料必须在病历归档后在病案室办理。特殊情况应由医务部门及时处理。

(二)病人的病历应由病房集中保管。病房应在收到住院患者化验单(检验报告)和医学影像资料的检验结果后24小时内归入住院病历；已退回病案室的病案结果检查单，应补助病案室。

(3)因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应指定专人负责携带和保管；患者转专业时，病历不得转交给患者或其家属；病人转院时，病历不得外借。

(4)病房医务人员应严格管理病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除了那些涉及病人的医疗活动& # 39；除医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或家属不得擅自查阅病历，以非法手段(如偷、抢等)获取的病历视为无效。

(5)因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医务人员签字的借阅单，在病案室登记，阅后立即归还。不允许随意带出病案室。如果不得不借，需要办理借用手续，2周内归还。逾期不还者，按违规处理。

(6)严禁本院医务人员违规帮助患者复印或复制病历相关资料。一经发现，将严肃处理，由此造成的不良后果自负。

(七)病历盖章程序:原始病历盖章人——医患双方在场——双方签字盖章(病案室留存复印件)。

(1)建立健全医院病案质量管理组织，完善医院“四级”病案质量控制体系，开展经常性工作。

四级病案质量监控体系；

1.一级质控小组由科主任、病案员(主治医师及以上职称的医生)、护士长组成。负责本部门或本区域的病历质量检查。

2.二级质控科由医院行政部门相关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、归档病历等进行抽查评价。并将病历书写质量纳入医务人员综合目标考核数据进行量化管理。

3.三级质控科由医院病案室专职质量管理医师组成，负责归档病案的检查。

4.四级质控组织由业务院长或副院长、经验丰富、负责任的具有高级职称的医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度评估一次医院病历质量。

(二)落实卫生部《病历书写基本标准》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗文书规范与管理》的要求，重视新分配、新转岗医师和进修医师对病历书写的知识和技能培训。

(3)加强运行病历和归档病历的管理和质量控制。1.首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明书等重要记录应由本院主管医师书写或审核签字。操作记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理是进修医生，必须由我院医生审核签字。

2.入院后，主管医生应在8小时内对患者进行检查，询问病史，写首诊记录，处理医嘱。急诊患者应在5分钟内对患者进行检查和处理。原则上，住院病历和首次病程记录应在2小时内完成。未能及时完成患者抢救的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并做好记录。

3、新入院患者，48小时内，应有主治医师以上职称的医师查房记录。一般患者每周要有两次主任医师(或副主任医师)的查房记录，并做好笔记。

4.危重病人的病程记录每天至少一次。病情变化时，应随时记录，记录时间应具体到分钟。对于危重患者，至少每2天记录一次病程。病情稳定的患者至少每3天记录一次病程。对于病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次病程。

5.各种化验单、报告单、配血单要及时粘贴，严禁丢失。如以其他医院的医疗文书作为诊疗依据，应在病程记录中记录相关信息，并将治疗文书附在本院病历中。如需将外院影像学资料或病理资料作为诊断或治疗的依据，应咨询本院相关科室医生，并写出书面咨询意见，存入本院病历。

(4)出院病历一般应在3天内归档。特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记。

(5)加强病案的安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。复印病历时，医务人员应陪同或指定专人在病案室复印。

(6)按照《省级病历质量管理考评奖惩暂行办法》的要求和规定，建立科室和个人病历书写质量考评的通报制度和奖惩机制。

一、日常管理

(一)负责医院病案的集中管理。

(2)所有出院病历应在24小时内(死亡一周内)从病案室收回。

(3)负责出院病人病历的整理、检查、登记、索引、编目、装订和保管。与病房交接病历时，要逐一登记住院号、姓名、出院日期、交房日期，并在每次交接登记簿上由双方签字。

(4)计算机组与病案管理员办理病案交接手续，认真录入、核对病案，按月制表、打印账目。

二、病案的保管和供应

1、负责临床、教学和科研，以及个人病案的供应和回收。

2.负责处理院间病历摘录和医务部同意的对外接待工作。

3.配合统计人员整理分析相关统计数据。

4.检查病历书写质量，促进病历书写质量的持续改进。

5、切实做好病案库房的安全和病案资料的妥善保密工作。

6.住院病历由病案室长期保管，负责各种资料的收集、整理、分类、统计、登记和编号排架，不得丢失和损坏，并保持整洁、妥善。准确、及时地提供医疗、教学和科研所需的信息，以及接待国外来访和借阅、抄录有审批手续的病历。

7.医疗统计的原始数据应以病历为依据。只有病历反映的情况才是最真实最准确的。因此，医院的统计和病历管理应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中的所有秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病案质量和资料是否系统、完整，提出存在的问题，并不断提出改进措施。

10.门诊需要查阅住院病历时，门诊医生会咨询病案室。11、完善的科研分析病历，应在病案室阅后归档，必须外借的，必须经医务处批准，办理外借手续，可外借，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续借，但不得超过一个月。

12.院外和我院的非医务人员不得查阅病历，正在攻读病历的医生必须征得科主任同意，但不得出借病历。

13.我院医生不得查阅与本专业无关的病历。因特殊原因，必须由医政处或医患办签字。

14.复印时，病案室工作人员会根据复印文件将患者或家属带到指定地点，按规定复印相关资料。其他任何机构和个人不得擅自查阅、复制病历资料。

15、任何部门和个人在病案室讨论、查阅病历必须办理手续。16.不允许患者及其陪护人员阅读病历。医院内各科室之间的病历流动，应由相关工作人员传递，不得让患者或其陪护人员携带。

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作者简介:万木春，90后，社会学硕士。经历苦难后更加热爱生活。人生的格言是:在沉船旁渡过千帆，在病树前渡过万木春。