保险公司拒赔理由(盘点保险公司14大拒赔理由（上）)

保险公司拒赔保险金的时候，一般会找出一大堆理由，很多都和客户的行为有关。我们列举了保险公司拒赔的14个理由，保险客户可以逐项对比，最大限度地降低拒赔的可能性。

拒赔1:没说实话

情况

雪梨为丈夫马刚购买了一份定期重大疾病保险。一年后，马刚被查出肝癌。然而，保险公司拒绝支付保险金，并决定终止保险合同，因为雪梨在为丈夫投保时“疏忽大意，未告知”马刚患有乙肝。雪梨表示，她不知道马刚是乙肝患者，她没有任何故意或过错。然而，在庭审中，保险公司向法庭提交了王刚告诉医生的20多年的乙肝病历。

法官认为，虽然雪梨没有故意带病投保，但她应当意识到被保险人长期患病，主观上存在过错。最后，雪梨提出撤诉，法院同意了她的申请。

分析

新《保险法》实施后，增加了“不可抗辩条款”，具体表述为:“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道解除原因之日起超过三十日不行使的，消灭；自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

如果保险公司以类似的理由拒赔，消费者必须确切知道自己的情况是怎样的，是否可以利用新《保险法》第十六条反驳保险公司拒赔的理由。

拒赔2:保险事故不对应保险类型

情况

刘太太于2008年5月6日为丈夫投保了一份分红型终身寿险。当年9月初，刘先生因为胰腺炎住院半个月。刘太太向保险公司申请赔偿，被拒绝，理由是“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任不包括医疗保险”。

分析

买什么保险，承担什么责任。比如寿险可以保障疾病或意外身故；意外险只能保障意外身故或残疾，很少额外的意外医疗。如果发生的保险事故与投保的险种完全无关，保险公司当然会拒赔。刘先生生病住院，与他在终身寿险中的保险责任完全不对应。他怎么能索赔呢？

拒赔三:未按时缴纳保险费

情况

2009年10月底，刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔，要求赔偿其30多天的住院费和医药费，共计13308元。但保险公司以彭先生未及时缴纳保险费，保单已中止为由，拒绝赔付。原来彭先生投保的医疗保险每年都需要续保和缴费，正常的缴费时间是每年的5月20日。但他忘了，这一拖就是几个月，直到彭先生住院，保费仍未支付。

分析

新《保险法》规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费的，或者超过约定期限超过六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。这段时间给予投保人一定的缓冲赔付，一般称为“宽限期”。彭先生因拖欠保费时间长(60天以上)被拒赔，导致保单中止。

政策暂停并不意味着政策终止，但仍有“复活”的可能。只要被保险人再次足额缴纳保费，就可以恢复中止的保单，不需要经过繁琐的审核流程就可以恢复保障。人寿保险单可以在2年内恢复。超过2年未缴纳保费的，保险人有权终止保单。

拒赔四:不提供必要材料

情况

2009年5月，43岁的陈先生因一场突发交通事故导致手臂残疾。当他拿着自己的身份证明、病历、出院证明等向保险公司提出理赔时。，保险公司告知陈先生还需要提供事故证明、法医证明或者医院鉴定证明。经过一番周折，陈先生终于拿到了所有必要的文件。根据鉴定结果，他属于五级伤残，最高可以拿到20%的赔付比例。

分析

保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应提供相关证明和资料，确认保险事故的性质、原因和损失程度，这将对保险公司的赔付工作起到关键作用。保险公司接到保险事故通知后，应当及时告知相关当事人理赔注意事项，指导其提供并确认相关证明和资料。保险公司认为相关证明和资料不齐全时，应当及时一次性通知投保人，要求其提供补充资料。

拒绝赔偿5:欺诈

情况

2018年1月，保险客户报案，索赔住院费用。这位客户投保了住院津贴保险，每天住院可以获得补贴200元。这次是因为头晕住院。保单上，她的职业是经营一家通讯店。但保险人在查看文件时发现，她并不是通讯店的老板，而是一名医院护士，住院期间还在上班(上班的医院和住院的医院不是一个医院)。

深入调查后发现，该护士至少在8家保险公司买了保险，大部分都是有补贴的，每天住院可以获得100到200元的赔偿。其中一些保险公司已经支付了她的住院费。结果保险公司给了个“拒赔”。

分析

我们提醒投保人、被保险人、受益人，在保险过程中，为了保险公司有效履行赔偿责任，大家都应该遵守规则，以最大诚信原则出发，堵住保险公司拒赔的“嘴”。

拒绝赔偿6:保险除外

情况

南京曾经发生过一起轰动全国的保险案。丈夫开车到门口时不小心撞到了妻子。受伤的妻子住院，花了几万块钱。妻子住院期间，丈夫想起车辆有第三者责任险，于是要求保险公司赔偿。保险公司将他拒之门外。丈夫很不解，保险公司的理由是保险公司不会赔撞了他家。

分析

如果保险合同中把保险事故列为“责任免除”，就会被拒赔。因为在车险第三者责任险的免责条款中，被保险人的家庭成员都在列，妻子被自己撞了是“白撞”。同样，寿险、家财险等责任险都有“免责条款”。不同的险种在这个表述上会有一定的差异。例如，在健康保险中，艾滋病通常被排除在外，战争和核武器引起的事故也被排除在外。地震通常被排除在家庭财产保险的责任之外。在车险中，无照驾驶、持非法证件驾驶、酒驾等情况下发生的事故。通常被排除在责任之外。

保险合同中会有免责条款，明确规定不予赔付的项目，投保人一定要仔细阅读，避免日后发生纠纷。当然，如果发现保险条款措辞有问题，也可以发起辩论，讨论保险合同是否合理有效。

拒绝赔偿7:“等待期”免责

情况

2017年3月26日，老王给自己买了一份终身重大疾病保险的终身寿险。5个月后，老王发现自己患了胃癌，于是向保险公司索赔，但保险公司告知不承担保险责任，因为老王的保单虽然在3月26日生效，但仍有180天的重大疾病等待期。如果他在等待期间患了重大疾病，保险公司不承担保险责任。

分析

健康险往往有免责期(或观察期、等待期)，即在有效保险合同的规定期间内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。不同产品的等待期也不同。比如短期医保的等待期一般为30天，重大疾病的等待期一般为90天、180天或1年。但豁免期一般只在第一次投保时设立，第二年在同一家保险公司续保时没有等待期。

对于被保险人来说，虽然免责期内发生重疾的概率很小，但这个时期毕竟是保险的“真空”期。在选择健康险时，也要考虑豁免期的长短，尽量选择豁免期相对较短的保险。

(未完待续)